Welche Therapie ist bei V.a. TIA und persistierendem Foramen ovale sinnvoll?

Ein 32-jähriger Patient hat plötzlich beim Frühstück ein Schweregefühl in beiden Armen verspürt, der linke Mundwinkel sei taub geworden, im rechten Arm sei das Gefühl langsam wieder gekommen, im linken Arm und im linken Mundwinkel sei das pelzige Gefühl noch etwa 2 Stunden geblieben, die Kraft sei rasch wieder gekommen. Bisher waren keine wesentlichen Vorerkrankungen bekannt, insbesondere kein Diabetes mellitus, kein Hypertonus, er raucht nicht und trinkt keinen Alkohol, nimmt keine Medikamente ein. Bei der körperlichen Untersuchung fand sich kein path. Befund. Herz und Lunge waren unauffällig, der Blutdruck 140/80, keine eindeutigen neurologischen Ausfälle zu erkennen. Unter den Laborwerten fand sich im Diff. BB. eine Lymphozytose von 58 %, Quick und PTT waren ebenso wie die Thrombozytenzahl im Normbereich. GPT mit 24, Gamma-GT mit 29 Einheiten leicht erhöht, Harnsäure mit 7,2 erhöht, Cholesterin mit 250, davon 174,2 LDL-Cholesterin, Triglyceride mit 1979 leicht erhöht, die übrigen routinemäßig bestimmten Laborwerte waren im Normbereich. Normalwerte fanden sich auch für APC-Resistenz, Antithrombin III, Protein C, Protein S, Protein S gesamt, Protein S frei, Fibrinogen, TSH basal und Cardiolipin-AK. Im Nativ-CCT kein Hinweis für Infarktödem, keine Blutung, keine intrakranielle Raumforderung.

Ruhe-EKG: Linkstyp, SR, HF 58/min, inkompletter Rechtsschenkelblock. Farbdopplerechocardiographie: o. B. Carotisduplex: Bds. unauffällig. Der später durchgeführte Venendoppler war ebenfalls unauffällig. Langzeit-EKG: SR zwischen 35 und 116, mittlere Frequenz 56, nachts 2 × kurzfristiger SA-Block, einzelne SVES. MRT-Schädel: o. B., Nebenbefund: Pansinusitis. Transösophageales Echocardiogramm: Nach mehrfacher Injektion von jeweils 5 ml Echovist i. v. kommt es rasch zur kompletten Anfärbung des rechten Ventrikels und rechten Atriums durch Kontrastmittel, spontan und besonders nach Valsalvamanöver lassen sich mehrfach reproduzierbare Bubbles im linken Vorhof nachweisen. Eine eindeutige Lokalisation des Defektes ist jedoch leider nicht möglich. Mit großer Wahrscheinlichkeit handelt es sich um ein kleines Foramen ovale. Sonst Normalbefund.

Fragestellung: Wie soll weiter vorgegangen werden? Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 täglich wird bereits durchgeführt, soll der Pat. marcumarisiert werden, wenn ja, wie lange, soll eine Herzkatheteruntersuchung erfolgen, evtl. ein Verschluss des Foramen ovale operativ oder mittels eines Schirmchens?

Literatur

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