Zur chirurgischen Behandlung des Pfortaderhochdruckes unter dem Gesichtspunkt der Varizenblutung

Zusammenfassung

Einleitend werden die Pathogenese und Klinik des Pfortaderhochdruckes und der Blutungen aus Oesophagus- und Magenvarizen besprochen. Oesophagusvarizen sind bei Erwachsenen eine häufige Folge der intrahepatischen Einengung des Pfortaderkreislaufs bei der Leberzirrhose. 50% der Leberzirrhotiker mit Varizen sterben innerhalb eines Jahres infolge Varizenblutungen. Bei Kindern ist häufig eine extrahepatische Einengung im Pfortaderkreislauf — insbesondere im Bereich der vena lienalis — Ursache des Pfortaderhochdrucks und der Varizen, u. a. können Gefäßmißbildungen, eine Venenkompression durch entzündliche Lymphdrüsentumoren und Thrombosen zugrundeliegen. Kollaterale Verbindungen zum Körperkreislauf sind für eine Kompensation des Hochdrucks meist nicht ausreichend. Die zahlreichen Versuche, den Pfortaderkreislauf durch künstliehe Anastomosen zu entlasten, werden besprochen. Eingriffe am Oesophagus erfassen nicht die Varizen an der Kardia und am Magen. Durch die Talmasche Operation kann ein ausreichender Kollateralkreislauf nicht erzielt werden. Eine Milzexstirpation kommt in Betracht, wenn das Abflußhindernis im Bereich der Milzvene liegt, sie ist hinsichtlich der Prophylaxe weiterer Blutungen von zweifelhaftem Wert. Ob eine Unterbindung der Art. lien., Art. gastr. oder der Art. coelic. zu Dauererfolgen führt, ist noch unentschieden. Als Notmaßnahme wird bei einer akuten Blutung die Anwendung der Doppel-Ballonsonde empfohlen, die eine Kompression der Oesophagus- und Kardiavarizen und zugleich eine Sondeneruährung des Patienten ermöglicht. Wegen der Gefahr eines Dekubitus dürfen diese Sonden nur eine begrenzte Zeit liegen bleiben. Unter Umständen ist eine intraoesophagale oder intragastrale Umstechung der Varizen zur Vorbereitung einer porto-kavalen Anastomose notwendig. Als z. Z. bestes Operationsverfahren wird eine genügend große Anastomose zwischen der Pfortader und V. cav. inf. oberhalb der Einmündung der Nierenvenen bezeichnet. Liegt das Abflußhindernis vor der Leber, so kommt auch eine Milzexstirpation mit einer Anastomose zwischen der V. lien. und der V. ren. sin. in Betracht, wobei die Niere geschont werden kann. Schon wenige Wochen nach der Anlegung einer porto-kavalen Anastomose läßt sich röntgenologisch eine Rückbildung der Oesophagusvarizen nachweisen: Schwere Leberfunktionsstörungen erhöhen das Operationsrisiko. Eine Hypalbuminämie unter 3. g% ist eine Kontraindikation. Die Anwendung von Heparin ist bei diesem Eingriff nicht unbedenklich. Über den Einfluß einer porta-kavalen Anastomose auf die Bildung eines Aszites können keine Angaben gemacht werden.

Summary

The pathogenesis and symptoms of portal hypertension, and the bleeding from oesophageal and gastric varices are discussed. In adults oesophageal varices are frequently due to intrahepatic compression of the portal circulation in cirrhosis of the liver. 50 p. c. of these cases die within one year as a result of haemorrhages from varices. In children portal hypertension and varices are frequently caused by an extra-hepatic obstacle, especially within the area of the splenic vein, e. g. vascular malformation, venous compression due to inflammation or tumour of the lymph glands, and thrombosis. Collateral channels to the systemic circulation are, as a rule, not sufficient to counterbalance the increased resistance. The manifold attempts aimed at relieving the portal circulation are discussed. Operations on the oesophagus do not affect the veins of the cardia and stomach. Talma's operation does not succeed in establishing an adequate collateral circulation. Splenectomy may be performed if the obstacle lies within the area of the splenic vein, but is of dubious value in preventing further haemorrhages. The question whether ligation of the art. lienalis, art. gastr. or art. coel. gives permanent results is still under discussion. The introduction of a double-balloon oesophageal sound is recommended as an emergency measure in acute haemorrhages because it allows to combine feeding of the patient with compression of the varices. Because of the danger of a decubital ulcer the sound should be left for only a limited period. In certain cases endooesophageal or endogastric ligation of the veins may become necessary preliminary to establishing a portacaval anastomosis. The surgical procedure considered at present to be the best consists in a fairly extensive anastomosis between the portal vein and the inf. v. cava above the junction of the renal veins. If the obstruction is anterior to the liver, splenectomy with anastomosis between the splenic vein and the left renal vein may be performed, the latter operation not involving damage to the kidneys. X-rays show a retrogression of the oesophageal varices already a few weeks after setting up the anastomosis. Severe liver diseases increase the surgical risk. Hypalbuminosis, if below 3 p. c., constitutes a contraindication. The use of heparin is not without danger. No data are available regarding the influence of a portacaval anastomosis on ascites formation.

Resumen

Acerca del tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal considerado desde el punto de vista de las hemorragias varicosas

Como introducción se habla de la patogenia y de la clínica de la hipertensión portal y de las hemorragias procedentes del esófago y del estómago. Las varices esofágicas son en los adultos una consecuencia frecuente de la angostura intrahepática de la circulación portal en la cirrosis hepática. 50% de los cirróticos con varices mueren en el plazo de un año a consecuencia de las varices esofágicas. En los niños es frecuente una angostura extrahepática de la circulación portal particularmente en el territorio de la vena esplénica. Pueden ser causas de la hipertensión portal y de las varices, entre otras, las malformaciones congénitas, la compresión debida al aumento de tamaño de los ganglios de origen inflamatorio ó la trombosis. La circulación colateral no basta las más de las veces para compensar la hipertensión. Se comentan los numerosos intentos realizados para descargar el círculo portal mediante anastomosis artificiales. Las intervenciones sobre el esófago no resuelven las varices del cardias y del estómago. Mediante la operación de Talma no se obtiene un círculo colateral suficiente. La extirpación del bazo entra en consideración cuando existe un obstáculo del flujo sanguíneo a nivel de la vena esplénica y constituye además la profilaxis de otras hemorragias de dudosa génesis. No puede decirse con seguridad tovadia si la ligadura de la arteria esplénica, gástrica ó celíaca conduce a éxitos duraderos. En la hemorragia aguda se recomienda el empleo de la sonda con doble balón que permite simultaneamente una compresión de las varices del esófago ó del cardias y una alimentación por sonda del enfermo. Estas sondas no deben dejarse colocadas demasiado tiempo por el peligro del decúbito. En determinadas circunstancias es necesaria la compresión como preparación de una anastomosis porto-cava. Por el momento se considera como el proceder operatorio mejor la anastomosis suficientemente amplia entre la vena porta y la vena cava inferior por encima de la abocadura de las venas renales. Si existe un obstáculo circulatorio pre-hepático debe extirparse también el bazo, haciendo una anastomosis entre la vena esplénica y la vena renal izquierda, respetando el riñon. Ya algunas semanas después de x realizada la anastomosis porto-cava se puede comprobar radiológicamente la regresión de las varices esofágicas. Los transtornos funcionales hepáticos graves aumentan el riesgo operatorio. Constituye una contraindicación formal una hipoalbuminemia por debajo de 3%. En esta operación no está desprovisto de peligros el empleo de la heparina. No puede decirse nada seguro acerca de la influencia que puede tener una anastomosis porto-cava en la formación de una ascitis.