Zum Krankheitsbild der familiären megaloblastischen Anämie mit Proteinurie

Zusammenfassung

Eine megaloblastische Anämie auf Grund einer Vitamin-B₁₂-Resorptionsstörung ist im Kindesalter eine Rarität. Drei pathogenetisch verschiedene Formen sind hier zu bedenken: 1. enterale Resorptionsstörungen bei Zöliakie und anderen Dünndarmerkrankungen, 2. die echte perniziöse Anämie auf Grund eines Intrinsic-Faktor-Mangels, 3. eine isolierte, häufig familiäre Vitamin-B₁₂-Malabsorption bei normalem Intrinsic-Faktor-Gehalt des Magensaftes und gleichzeitig bestehender Proteinurie. Wir beobachteten zwei Kinder aus zwei Familien mit dem zuletzt genannten Syndrom. Fall 1: Ein zwei Jahre alter Knabe erkrankte im zweiten Lebensjahr mit Appetitlosigkeit, Erbrechen und zunehmender Anämie. Klinisch bestand ein Zöliakie-ähnliches Bild. Die hämatologischen Befunde waren typisch für eine schwere Megaloblastenanämie. Auf gliadinfreie Kost trat keine Besserung ein. Es fand sich eine konstante Proteinurie von etwa 0,5‰ nach Esbach, weitere Zeichen einer Harnwegsaffektion bestanden nicht. Ein Bruder verstarb im Alter von drei Jahren, es scheint ein gleiches Krankheitsbild vorgelegen zu haben. Fall 2: Bei einem sechs Jahre alten Knaben wurde im zweiten Lebensjahr eine Anämie festgestellt. Behandlung erfolgte mit Transfusionen und Vitaminpräparaten oral. In den folgenden Jahren kam es zu Rezidiven. Eine hinzutretende Leuko- und Thrombozytopenie führten zur Diagnose „Panmyelopathie”. Gleichzeitig bestand eine konstante geringe Proteinurie. Unter oraler Folsäuretherapie entwickelte sich das typische Krankheitsbild einer funikulären Myelose. In beiden Fällen wurde die Diagnose gesichert durch den Schilling-Test mit ⁵⁷Co-markiertem Vitamin B₁₂. Vitamin B₁₂ wurde nach oraler Gabe nicht resobiert, auch dann nicht, wenn gleichzeitig Intrinsic-Faktor verabfolgt wurde. Auf parenterale Gabe von Vitamin B₁₂ verschwanden bei Fall 1 die Anämie und das Zöliakie-ähnliche Bild, bei Fall 2 normalisierten sich das Blutbild und die neurologische Symptomatik. Beide Kinder sind unter parenteraler Dauerbehandlung mit Aquocobalamin (Aquo-Cytobion^®), 250 γ in achtwöchigen Abständen, klinisch und hämatologisch erscheinungsfrei. Die Proteinurie besteht weiter. Ätiologie und Pathogenese des Krankheitsbildes sind noch unklar.

Summary

Megaloblastic anaemia due to abnormal Vitamin B₁₂ absorption is rare in children. There are three possible pathogenetic factors: (1) intestinal disorders of absorption in coeliac disease and other diseases of the small intestine; (2) pernicious anaemia as a result of intrinsic-factor deficiency; and (3) isolated, often familial, Vitamin B₁₂ malabsorption in the presence of a normal intrinsic factor content of gastric juice and with simultaneous proteinuria. Two cases of the latter in unrelated children are described. — Case 1. A two-year-old boy fell ill with loss of appetite, vomiting and increasing anaemia. The clinical picture resembled coeliac disease. Haematological findings were typical of severe megaloblastic anaemia. On gliadin-free diet there was no improvement. There was constant proteinuria (0.5 per thousand) without other signs of urinary tract disease. A brother had died at three years of age, probably of the same disease. — Case 2. A six-year-old boy had had anaemia since he was two years. He had been treated by transfusions and vitamin preparations. In the following year there was a recurrence. Leucopenia and thrombocytopenia led to the diagnosis of panmyelopathy. At the same time there was a constant though mild proteinuria. The administration of folic acid led to the typical picture of pernicious anaemia. — In both children the diagnosis was confirmed by the Schilling test with ⁵⁷Co-labelled Vitamin B₁₂, which — given orally — was not absorbed even when intrinsic factor was administered at the same time. However, on parenteral administration the anaemia disappeared in Case 1, as did the coeliac-like picture, while in Case 2 the blood picture and neurological signs became normal. Both children became well and their blood picture normal on maintenance doses of aquocobalamin (250 γ every eight weeks). The proteinuria, however, has not disappeared. The aetiology and pathogenesis of the syndrome remains undetermined.

Resumen

Acerca del cuadro clínico de la anemia megaloblástica familiar con proteinuria

La anemia megaloblástica por un trastorno de resorción de vitamina B₁₂ es rara en la infancia. Hay que considerar tres formas patogenéticamente diferentes: 1^a trastornos enterales de resorción en la celiaquina y otras afecciones del intestino delgado, 2^a la anemia perniciosa verdadera por déficit del factor intrínseco, 3^a una mala absorción, aislada y frecuentemente familiar, de vitamina B₁₂, siendo normal el contenido de factor intrínseco del jugo gástrico y con presencia simultánea de proteinuria. Nosotros observamos dos niños de dos familias con el síndrome nombrado últimamente. Caso 1°: un niño de dos años de edad enfermó en el segundo año de anorexia, vómitos y anemia progresiva. Clínicamente existía un cuadro afín a la celiaquia. Los hallazgos hematológicos eran típicos de una grave anemia megaloblástica. Con una dieta carente de gliadina no apareció ninguna mejoría. Se encontró una proteinuria constante de aproximadamente 0,5% según Esbach, no existiendo otros síntomas de una afección de vías urinarias. Un hermano falleció a la edad de tres años, parece haber presentado el mismo cuadro clínico. Caso 2°: en un niño de seis años de edad se comprobó una anemia en su segundo año de vida. El tratamiento se realizó con transfusiones y preparados de vitaminas por vía oral. En los años siguientes aparecieron recidivas. Una trombocitopenia y una leucopenia intercurrentes llevaron al diagnóstico de “panmielopatía”. Al mismo tiempo existía una proteinuria pequeña y constante. Bajo el tratamiento de ácido fólico oral se desarrolló el típico cuadro clínico de una mielosis funicular. En ambos casos fué asegurado el diagnóstico por el test de Schilling con vitamina B₁₂ marcada con Co₅₇. La vitamina B₁₂ no se resorbió tras la administración oral, ni tampoco cuando se administró, al mismo tiempo, el factor intrínseco. Con la administración parenteral de vitamina B₁₂ desaparecieron la anemia y el cuadro afín a la celiaquía en el caso 1°, en el caso 2° se normalizó el hemograma y la sintomatología neurológica. Ambos niños están libres de manifestaciones clínicas y hematológicas bajo tratamiento parenteral permanente con acuocobalamina (Aquocytobion^®), 250 γ en intervalos de 8 semanas. La proteinuria se mantiene. La etiología y patogénesis del cuadro clínico no están aún claros.