Dtsch med Wochenschr 2005; 130(34/35): 1970-1973
DOI: 10.1055/s-2005-872614
Fachgremien & Konsensuskonferenzen
Gastroenterologie
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Gastroösophageale Refluxkrankheit: Was ist wichtig für die Praxis?

Kurzfassung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)Short practice guideline for the management of gastroesophageal reflux diseaseC. Fibbe1 , J. Keller1 , P. Layer1
  • 1Israelitisches Krankenhaus, Hamburg
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Prof. Dr. Peter Layer

Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus

Orchideenstieg 14

22297 Hamburg

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Email: layer@ik-h.de

Publication History

eingereicht: 22.6.2005

akzeptiert: 15.8.2005

Publication Date:
25 August 2005 (online)

Table of Contents

Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten hat kürzlich ihre Leitlinien zur gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) publiziert, in denen Epidemiologie, Verlauf, Diagnostik und Therapie der Erkrankung sowie ihrer Komplikationen umfassend und ausführlich dargestellt werden [5]. Der vorliegende Artikel fasst die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Aspekte für die klinische Praxis auf der Basis dieser Leitlinien zusammen.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit zählt zu den häufigsten Erkrankungen in der westlichen Hemisphäre. Ihre Prävalenz nimmt zu: Alters- und geschlechtsunabhängig klagen 10 - 20 % der Bevölkerung über zumindest mehrmals wöchentlich auftretende Refluxsymptome. Man spricht von GERD, wenn durch den gesteigerten Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre eine signifikante Störung der Lebensqualität und/oder ein erhöhtes Risiko für spezifische organische Komplikationen verursacht wird [2].

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Pathogenese

Verursacht wird die GERD vor allem durch eine inkompetente Antirefluxbarriere. Häufige Mechanismen sind z. B. ein permanent erniedrigter Druck im unteren Ösophagussphinkter (UÖS), vermehrte transiente Relaxationen des UÖS oder auch veränderte anatomische Verhältnisse (z. B. Hiatushernie). Weitere Faktoren sind ein aggressives, säure- und pepsinhaltiges Refluat (gegebenenfalls potenziert durch Duodenalsaft) sowie eine gestörte Selbstreinigung der Speiseröhre (Clearance). Letztere kann sowohl durch eine Störung der motorischen Funktion der Speiseröhre (hypotensive und/oder unkoordinierte Kontraktionen) als auch durch eine verminderte Produktion oder mangelnde Qualität des neutralisierenden Speichels hervorgerufen werden.

Man unterscheidet zwischen einer nicht-erosiven Refluxkrankheit (NERD) ohne endoskopisch definierte Läsionen, einer endoskopisch positiven, erosiven Refluxkrankheit (ERD) mit makroskopisch nachweisbaren Schleimhautläsionen (Erosionen, Ulzera), dem Barrett-Ösophagus und extraösophagealen Manifestationen. Der hypersensitive Ösophagus mit typischen Refluxsymptomen, aber ohne Schleimhautschäden bei normaler ösophagealer Säurebelastung wird von einigen Autoren unter NERD subsummiert, während andere ihn als eigenständige funktionelle Erkrankung des Ösophagus abgrenzen. Aus pathophysiologischer Sicht wird differenziert zwischen einer primären Refluxkrankheit, ausgelöst durch die genannten Störungen der komplexen Funktion von gastroösophagealem Verschlussmechanismus und ösophagealer Clearance und einer sekundären Refluxkrankheit als Folge organischer Veränderung im oberen Gastrointestinaltrakt durch Kollagenosen, Gravidität, Magenentleerungsstörungen, operative Zerstörung des UÖS oder neuromuskuläre Erkrankungen.

Medikamente wie Calciumantagonisten, Anticholinergika, Psychopharmaka, Nitropräparate oder Theophyllin können über eine vielgestaltige Beeinflussung der Ösophagusmotilität die Symptomatik einer GERD verstärken.

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Komplikationen

Zu den wichtigen Komplikationen der GERD zählen peptische Ulzera mit Erosionsblutungen, entzündliche Stenosen, Strikturen und Aspirationspneumonien. Eine häufige Komplikation ist die Zylinderepithelmetaplasie der distalen Ösophagusschleimhaut (Barrett-Syndrom) als Präkanzerose. Allerdings ist die Lebenserwartung bei unkomplizierter GERD nicht beeinträchtigt; das Gleiche trifft für den Barrettösophagus zu (geringe Inzidenz von Adenokarzinomen).

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Symptome

Neben Sodbrennen und Regurgitation als Hauptsymptomen der GERD können auch unspezifische Symptome und Befunde wie Dysphagie, retrosternale Schmerzen oder respiratorische Symptome (z. B. Husten, Heiserkeit, Asthmaanfälle) das klinische Beschwerdebild dominieren. So sollte bei jeder chronischen Atemwegserkrankung auch an eine mögliche Refluxätiologie gedacht werden [3]. In jedem Fall ist zu beachten, dass weder die Art, Intensität und Häufigkeit der Beschwerden, noch deren zeitliches Auftreten mit dem Ausmaß der organischen Wandschädigung korreliert.

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Diagnose

Neben der klinischen Symptomatik spielen die Endoskopie und die 24-Stunden-pH-Metrie die wichtigste Rolle in der Diagnostik der GERD. Die Endoskopie erlaubt eine Beurteilung der Schleimhaut und damit den Nachweis und die Festlegung des Schweregrades einer Refluxösophagitis, die Erfassung von Komplikationen und den Ausschluss von Malignomen. Sie erleichtert die Therapieplanung und -kontrolle. Als Indexendoskopie ist sie von Vorteil für die Diagnostik des Barrett-Ösophagus und die Erfassung von Komplikationen der Refluxerkrankung (Ulkus, Striktur) und sollte daher - unabhängig von Alarmsymptomen - frühzeitig im Krankheitsverlauf durchgeführt werden. Weist ein Patient zu Beginn oder im Verlauf der Erkrankung Alarmsymptome auf, wie

  • Schluckstörungen (Dysphagie),

  • Anämie,

  • Zeichen der gastrointestinalen Blutung (Hämatemesis, Teerstuhl),

  • Gewichtsabnahme,

  • rezidivierendes Erbrechen

  • dauerhafte Appetitlosigkeit

sollte umgehend eine endoskopische Diagnostik erfolgen [1]. Hingegen scheinen regelhafte Kontroll-Endoskopien bei unkomplizierter Refluxerkrankung nicht erforderlich .

Die Einteilung des Schweregrades der Refluxösophagitis erfolgt entweder nach der Savary-Miller, der MUSE- oder der Los-Angeles-Klassifikation (Tab. [1]). Aufgrund ihrer Spezifität beweisen erosive Veränderungen eine Refluxkrankheit und machen eine weitere Diagnostik unnötig. Bei unauffälliger Endoskopie kann mit Hilfe der 24-Stunden-pH-Metrie zwischen NERD mit erhöhter Säurebelastung und hypersensitivem Ösophagus unterschieden werden. Die Ösophagusmanometrie, der Bariumbreischluck und die Impedanzmessung spielen bei der primären Diagnose, Klassifizierung und/oder der Behandlung der GERD eine untergeordnete Rolle, sind aber zur differentialdiagnostischen Einordnung atypischer Symptome/Befunde und eines mangelnden Ansprechens auf übliche Therapieschemata erforderlich.

Tab. 1 Endoskopische Stadieneinteilung der Refluxösophagitis.

Savary-Miller-Klassifikation

I

isolierte Epitheldefekte

II

konfluierende Epitheldefekte

III

zirkulär konfluierende Defekte

IV

Spätkomplikation (Striktur, Ulkus, Zylinderepithelmetaplasie [Barrett-Syndrom])

MUSE-Klassifikation

Schweregrad

M (Metaplasie)

U (Ulkus)

S (Striktur)

E (Erosion)

0 Keine

0

0

0

0

1 Gering

1 Streifen

Übergangsulkus

> 9 mm Ø

1 Faltenkuppe

2 Mäßig

≥ 2 Streifen

Barrett-Ulkus

≤ 9 mm Ø

≥2 Faltenkuppen

3 Schwer

Zirkulär

Beide Ulkustypen + Ösophagusverkürzung

Zirkulär

Los-Angeles-Klassifikation

Stadium A:

eine oder mehrere Erosionen < 5 mm Ø, die sich nicht zwischen den Kuppen der Mukosafalten erstrecken.

Stadium B:

wie A, aber Erosionen > 5 mm Ø

Stadium C:

Erosionen erstrecken sich zwischen zwei oder mehr Kuppen der Mukosafalten, erfassen aber < 75 % der Zirkumferenz.

Stadium D:

wie C, aber > 75 % der Zirkumferenz betroffen

Vor geplanter Operation wird neben der obligaten Endoskopie auch eine 24-Stunden-pH-Metrie und Ösophagusmanometrie empfohlen. In diesem Falle dienen diese Untersuchungen zum einen dem Ausschluss von Differentialdiagnosen (Cave Achalasie!), zum anderen der Patientenauswahl, da Patienten mit pathologischen Befunden in diesen Funktionsuntersuchungen von der operativen Therapie besonders profitieren können.

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Therapie

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Erosive Ösophagitis (ERD)

Mittel der Wahl in der Akut- und in der Langzeittherapie der GERD sind Protonenpumpenblocker (PPI), die in indikationsadaptiert äquipotenter Dosierung (Tab. [2]) vergleichbar effektiv sind. Dabei kann in der Akuttherapie eine „Step-Down”-Strategie verfolgt werden, d. h. Beginn mit einer hohen PPI-Dosis (Pantoprazol 40 mg, Esomeprazol 40 mg, Omeprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 mg) und anschließender stufenweiser Dosisreduktion bei Beschwerdefreiheit.

Tab. 2 Protonenpumpenhemmer bei GERD: Indikationsadaptierte Dosierungen.

Pantoprazol

Esomeprazol

Omeprazol

Lansoprazol

Rabeprazol

ERD

Akuttherapie

40 mg

40 mg

40 mg

30 mg

20 mg

Langzeittherapie

20 mg

20 mg

20 mg

15 mg

10 mg

bedarfsorientiert

20 mg

20 mg

- *

15 mg

10 mg

NERD

20 mg

20 mg

20 mg

15 mg

10 mg

* nicht zugelassen

Aufgrund der hohen Rezidivhäufigkeit der GERD ist fast immer ein langfristiges Therapiekonzept erforderlich. Hierbei kann in der Langzeitbehandlung auch eine „On-Demand”- Therapie durchgeführt werden.

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Endoskopisch negative Ösophagitis (NERD)

Die NERD ist mit einem geschätzten Anteil von 60 % die häufigste Manifestation der GERD, wobei der Leidensdruck von ERD und NERD vergleichbar hoch ist. Die Protonenpumpenhemmer gelten hier gleichermaßen als Mittel der Wahl in niedriger Dosierung (Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 20 mg, Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol 15 mg und Rabeprazol 10 mg).

NERD-Patienten sollten nur in Ausnahmefälle operiert werden. Dies gilt auch für Patienten mit hypersensitivem Ösophagus. Die Kontrolle des Behandlungserfolgs basiert auf der klinischen Symptomatik, bei speziellen Fragestellungen (Barrett-Syndrom und/oder andere Komplikationen) auch endoskopisch.

Während bei Patienten mit NERD H2-Rezeptorenblocker noch einen gewissen Stellenwert in der Therapie besitzen, werden sie in der Behandlung der GERD aufgrund ihrer wesentlich schwächeren Wirksamkeit nicht empfohlen. Desgleichen wird die Monotherapie mit Prokinetika und Antacida nicht befürwortet. Sie können zwar Beschwerden lindern, führen aber nicht zum Abheilen der Läsionen. Life-Style-Modifikationen wie Anheben des Kopfendes des Bettes, Gewichtsreduktion, keine Mahlzeiten unmittelbar vor dem Schlafen, Nikotinkarenz, Meiden fetter und süßer Speisen sowie von Alkohol dienen (trotz symptomatischer Wirksamkeit in Einzelfällen) eher der allgemeinen Gesundheitsvorsorge als der kausalen Therapie.

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Chirurgische Therapie

Eine mögliche Indikation zur operativen Therapie besteht bei Komplikationen der Refluxkrankheit, Notwendigkeit einer medikamentösen Dauertherapie, Unverträglichkeit einer adäquaten PPI-Therapie und insbesondere bei Prädominanz zusätzlicher nicht-säurebedingter Symptome (z. B. pH-neutraler Volumenreflux) [4]. Auch der Patientenwunsch stellt eine relative Indikation da. Die laparoskopische Fundoplicatio ist bei gleicher Effektivität, aber geringerer Morbidität, der offenen Operation vorzuziehen. Demgegenüber besitzen endoskopische Verfahren derzeit außerhalb von Studien keinen Stellenwert.

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Barrett-Ösophagus

Bei Patienten mit GERD tritt signifikant häufiger als in der Normalbevölkerung ein Barrett-Ösophagus auf. Dieser gilt als Komplikation der GERD, entwickelt sich vermutlich bereits früh im Krankheitsverlauf und verläuft in der Regel nicht progressiv. Die Diagnosestellung erfolgt histologisch (Quadrantenbiopsien alle 1 - 2 cm innerhalb der vermuteten Barrettschleimhaut) durch den Nachweis von intestinalisiertem metaplastischem Zylinderepithel (intestinale Metaplasie Typ III). Ca. 10 % aller Refluxpatienten weisen einen Barrett-Ösophagus auf. Die wahre Prävalenz ist unklar, sie steigt jedoch mit der Dauer der GERD. Die klinische Symptomatik des Barrett-Ösophagus entspricht grundsätzlich der einer Refluxkrankheit, wobei jedoch ca. 25 % aller Patienten mit einem Barrett-Ösophagus keine Refluxsymptome aufweisen.

Das Barrett-Epithel (cave: nicht die intestinale Metaplasie der Kardia, häufig assoziiert mit einer Helicobacter-pylori-Gastritis oder der mikroskopische Barrett) gilt als Präkanzerose für die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre. Das Karzinomrisiko ist etwa 40mal höher als in der Normalbevölkerung (1/285 Patientenjahre) und vermutlich nicht abhängig von der Segmentlänge des Barrett (Long-Segment-Barrett > 3 cm; Short-Segment-Barrett < 3 cm).

Bislang zeigen nur retrospektive Untersuchungen einen Vorteil für die regelmäßige endoskopische Überwachung beim Barrett-Ösophagus: Patienten mit Barrett-assoziierten Adenokarzinomen, die durch endoskopische Überwachung diagnostiziert werden, weisen eine längere Überlebenszeit auf. Daher wird eine regelmäßige endoskopisch-bioptische Überwachung bei all denjenigen Patienten empfohlen, die im Falle einer Tumorentdeckung endoskopisch oder operativ therapierbar erscheinen (Abb. [1]), obwohl weiterhin mehrere Screeningprobleme ungelöst sind (wie z. B. Schwierigkeit der Barrettdiagnostik bei asymptomatischen Patienten, uneinheitliche Definitionen, Unsicherheit in der Dysplasiediagnostik).

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Abb. 1 Überwachungsstrategien beim Barrett-Ösophagus. EMR: endoskopische Mukosaresektion, IEN: intraepitheliale Dysplasie

Bei Nachweis einer intraepithelialen Dysplasie (IEN) sollten die Präparate von einem Referenzpathologen untersucht werden. Finden sich histologisch leichtgradige IEN in Kombination mit entzündlichen Veränderungen, sollte nach einer 4- bis 6-wöchigen PPI-Therapie eine Kontrolle erfolgen. Bei IEN in mukosalen Erhabenheiten sollte zur besseren Histologiegewinnung eine endoskopische Mukosaresektion (EMR) durchgeführt werden, die bei Nachweis sichtbarer hochgradiger IEN das Verfahren der Wahl ist. Alternative Verfahren beim Nachweis hochgradiger IEN sind die photodynamische Therapie (für nicht sichtbare Läsionen; Komplikation: Strikturen in bis zu 30 %) oder operative Verfahren, die aber aufgrund der hohen Morbidität von 30 - 40 % und Mortalitätsraten von 5 - 20 % in den Hintergrund getreten sind.

Die Therapie mit PPI erfolgt in Analogie zu Patienten mit Refluxbeschwerden. Eine Therapie asymptomatischer Barrett-Patienten wird zur Zeit nicht empfohlen, da der Beweis aussteht, dass eine PPI-Therapie (auch unter pH-Monitoring) eine Regression des Barrettepithels bewirkt oder der Prävention des Ösophaguskarzinoms dient. Analoge Empfehlungen gelten auch für die Antireflux-Chirurgie oder ablative endoskopische Verfahren zur Destruktion des Barrettepithels [6].

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Konsequenz für Klinik und Praxis

  • Sodbrennen ist das sensitivste Symptom der gastroösophagealen Refluxerkrankung, aber auch unspezifische Symptome wie Dysphagie, retrosternale Schmerzen und respiratorische Symptome sollten an eine Refluxerkrankung denken lassen

  • Es besteht keine Korrelation zwischen den Beschwerden und dem Ausmaß organischer Veränderungen

  • Bei eindeutiger Refluxsymptomatik ist eine Gastroskopie frühzeitig empfehlenswert und bei Vorliegen von Alarmsymptomen in jedem Fall erforderlich; dagegen sind regelmäßige endoskopische Kontrollen der unkomplizierten Refluxerkrankung entbehrlich

  • Die Therapie der GERD sollte mit einem Protonenpumpenblocker erfolgen, dessen Dosierung an die klinische Beschwerdesymptomatik angepasst wird. Infolge der hohen Rezidivneigung nach Absetzen ist häufig eine Langzeittherapie erforderlich

  • Die chirurgische Therapie (laparoskopische Fundoplicatio) ist eine Option bei langfristiger Behandlungsnotwendigkeit. Zur präoperativen Diagnostik werden zur besseren Patientenauswahl Endoskopie, pH-Metrie und Manometrie empfohlen

  • Der histologisch gesicherte Barrett-Ösophagus stellt eine Präkanzerose dar mit Indikation zur regelmäßigen endoskopisch-bioptischen Überwachung. Intervalle und Therapieempfehlungen richten sich dabei nach Länge des Barrett-Ösophagus und dem Dysplasiegrad

  • Eine medikamentöse Therapie asymptomatischer Barrett-Patienten wird nicht empfohlen

Autorenerklärung: Protonenpumpenblocker spielen eine zentrale Rolle bei der Behandlung der Refluxkrankheit. Zwischen den Autoren und Firmen, die Protonenpumpeninhibitoren produzieren, bestehen finanzielle Beziehungen (wie z. B. honorierte Vorträge, Unterstützung von Studien und anderer wissenschaftlicher Aktivitäten, Forschungsförderung etc.). In erster Linie sind hierbei die Firmen Altana Pharma (Pantoprazol), AstraZeneca (Esomeprazol), Takeda Pharma (Lansoprazol) zu nennen.

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Literatur

Prof. Dr. Peter Layer

Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus

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22297 Hamburg

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Literatur

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Abb. 1 Überwachungsstrategien beim Barrett-Ösophagus. EMR: endoskopische Mukosaresektion, IEN: intraepitheliale Dysplasie