Urämische Patienten - späte Überweisung, früher Tod

Hintergrund und Fragestellung: In den letzten Jahren mehren sich Berichte, wonach bei niereninsuffizienten Patienten, die spät in eine nephrologische Fachambulanz überwiesen werden, vermehrt Komplikationen und frühzeitigerer Tod auftreten.

Patienten und Methodik: In einer retrospektiven Analyse wurde der Zeitpunkt der Überweisung in zwei Medizinischen Universitäts-Kliniken (Heidelberg und Wien) für alle Patienten erfasst, bei denen eine Nierenersatztherapie begonnen wurde. Anhand der Heidelberger Patienten wurde die Beziehung zwischen Überweisungszeitpunkt und Überleben an Dialyse durch Kaplan-Maier-Analyse überprüft.

Ergebnisse: Insgesamt wurden in Heidelberg 280 Patienten erfasst, 174 Männer, 106 Frauen, Alter 61,8 ± 14,5 Jahre, hiervon 136 Diabetiker (davon 9 Typ 1), die von Allgemeinärzten (n = 131), Fachärzten (Diabetologen, Kardiologen; n = 20), Notfallambulanzen (n = 33), auswärtigen Kliniken (n = 80) oder sonstige Institutionen (n = 16) überwiesen worden waren. Die gemessene mediane Kreatinin-Clearance zum Zeitpunkt der Überweisung betrug 14 ml/min (5-34). 137 Patienten waren < 17 Wochen (Median) vor Dialysebeginn, und 143 Patienten ≥ 17 Wochen vor Dialysebeginn überwiesen worden. Von den 111 Patienten mit Überweisung ≤ 4 Wochen vor Dialysebeginn mussten 97, von den 169 Patienten > 4 Wochen 59 mit einem zentralvenösen Katheter dialysiert werden. Es fanden sich deutliche Unterschiede im Patientenüberleben. War das Intervall Überweisung/Dialysebeginn < 17 Wochen, betrug das aktuarielle Risiko innerhalb der ersten 12 Monate zu sterben 34,2 %, verglichen mit 5,5 % bei Patienten ≥ 17 Wochen (p < 0,0001). Selbst die Mortalität im Intervall von 12-24 Monaten war bei später Überweisung mit 15,3 % immer noch höher als bei früher Überweisung (11,4 %).

Folgerung: Späte Zuweisung von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion in nephrologische Fachambulanzen führt häufiger zu Gefäßzugangsproblemen bei Dialysebeginn, längerer Hospitalisierungsdauer, mehr medizinischen Komplikationen und somit zu höheren Kosten. Sie ist auch mit höherer Mortalität verbunden. Offensichtlich ist eine frühere Überweisung zur Optimierung der Behandlungsergebnisse unerlässlich.

Background and objective: A number of reports from various countries document that patients with renal failure who are referred late to renal units, have more complications e. g. lack of vascular access when dialysis has to be started as well as longer hospitalisation and have also a higher risk of early death. No data on these points are available from Germany.

Patients and methods: In a retrospective analysis the timing of referral to the nephrologists was studied in two Departments of Medicine, e. g. Heidelberg and Vienna, for all patients who started renal replacement therapy. For patients in Heidelberg the relation between timing of referral and survival on dialysis was analysed using the Kaplan-Maier-technique.

Results: In Heidelberg 280 patients were analysed, 174 men, 106 women, age 61.8 ± 14.5 years; 136 diabetic patients (9 type 1). They had been referred from GPs (n = 131), specialists (diabetologists, cardiologists; n = 20), emergency departments (n = 33), other hospitals (n = 90) or other institutions (n = 16). The measured median creatinine clearance at the time of referral was 14 ml/min (5-34). The median interval between referral and start of dialysis was 17 weeks. 137 patients had been referred < 17 weeks and 143 patients ≥ 17 weeks prior to the start of dialysis. 97 of the 111 patients referred ≤ 4 weeks prior to dialysis and 59 of the 169 patients referred > 4 weeks had to be dialysed with a central catheter. There were clear differences in patient survival. In patients referred < 17 weeks before the start of dialysis, the actuarial risk of death during the first 12 month was 34,2 % compared to 5,5 % (p < 0,0001) in patients referred ≥ 17 weeks. Even the mortality in the interval between 12 and 24 months after the start of dialysis was clearly higher (15,3 %) in patients with late compared to early referral (11,4 %).

Conclusion: Late referral of patients with impaired renal function to renal units causes more frequent problems of vascular access, longer hospitalisation, more medical complications, higher costs and higher mortality. Early referral of patients with renal failure is indispensable to improve dialysis outcomes.

Literatur

• 1 Astor B C, Eustace J A, Powe N R. et al . Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use: the CHOICE Study.  Am J Kidney Dis. 2001;  38 494
• 2 Chesser A M, Baker L R. Temporary vascular access for first dialysis is common, undesirable and usually avoidable.  Clin Nephrol. 1999;  51 228
• 3 Cleveland D R, Jindal K K, Hirsch D J, Kiberd B A. Quality of prereferral care in patients with chronic renal insufficiency.  Am J Kidney Dis. 2002;  40 30
• 4 Collins A J, Li S, Ma J Z, Herzog C. Cardiovascular disease in end-stage renal disease patients.  Am J Kidney Dis. 2001;  38 S26 (Suppl 1)
• 5 European Best Practice Guidelines . When to refer to a nephrologic clinic.  Nephrol Dial Transplant. 2002;  17 (Suppl 7) 9
• 6 Hasslacher C, Gandjour A, Redaelli M. et al .Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der Diabetischen Nephropathie:. Deutsche Diabetes Gesellschaft Scherbaum WA , Lauterbach KW , Renner R (Hrsg.), 1. Auflage 2000
• 7 Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman E A. Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist.  Am J Kidney Dis. 1996;  28 841
• 8 Jungers P, Choukroun G, Robino C. et al . Epidemiology of end-stage renal disease in the Ile-de-France area: a prospective study in 1998.  Nephrol Dial Transplant. 2000;  15 2000
• 9 Jungers P, Zingraff J, Albouze G. et al . Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences.  Nephrol Dial Transplant. 1993;  8 1089
• 10 Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten,. Kassenärztliche Bundesvereinigung 2002
• 11 Keller C, Ritz E, Pommer W, Stein G, Frank J, Schwarzbeck A. Behandlungsqualität niereninsuffizienter Diabetiker in Deutschland.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 239
• 12 Khan I H, Catto G R, Edward N, MacLeod A M. Chronic renal failure: factors influencing nephrology referral.  Qjm. 1994;  87 559
• 13 Lameire N, Van Biesen W. The pattern of referral of patients with end-stage renal disease to the nephrologist - a European survey.  Nephrol Dial Transplant. 1999;  14 16 (Suppl 6)
• 14 Levin A, Lewis M, Mortiboy P. et al . Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings.  Am J Kidney Dis. 1997;  29 533
• 15 Mehrotra R, Nolph K D. Argument for timely initiation of dialysis.  J Am Soc Nephrol. 1998;  9 (Suppl 12) S96
• 16 Mitteilungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie. 1994 XXXIII: 237-242
• 17 Pommer W, Bressel F, Chen F, Molzahn M. There is room for improvement of preterminal care in diabetic patients with end-stage renal failure - the epidemiological evidence in Germany.  Nephrol Dial Transplant. 1997;  12 1318
• 18 Ratcliffe P J, Phillips R E, Oliver D O. Late referral for maintenance dialysis.  Br Med J (Clin Res Ed). 1984;  288 441
• 19 Ritz E, Zeier M. Unmet clinical needs in dialysis: what can we do?.  Contrib Nephrol. 2001;  133 1
• 20 Ritz E, Zeier M, Kühn K, Kütemeyer H. Patienten werden zu spät zum Nephrologen überwiesen.  Deutsches Ärzteblatt. 2002;  99 2528
• 21 Schmidt R J, Domico J R, Sorkin M I, Hobbs G. Early referral and its impact on emergent first dialyses, health care costs, and outcome.  Am J Kidney Dis. 1998;  32 278
• 22 Scribner B H, Buri R, Caner J E, Hegstrom R, Burnell J M. The treatment of chronic uremia by means of intermittent hemodialysis: a preliminary report 1960.  J Am Soc Nephrol. 1998;  9 719
• 23 Stack A G. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States.  Am J Kidney Dis. 2003;  41 310
• 24 Winkelmayer W C, Owen W F, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis.  J Am Soc Nephrol. 2003;  14 486