Das koronare Steal-Syndrom

Anamnese und klinischer Befund: Eine 46-jährige Patientin mit generalisierter Atherosklerose und koronarer Dreigefäßerkrankung stellte sich 17 Monate nach primär erfolgreicher aortokoronarer Dreifach-Bypassoperation (ACB) mit erneuter stabiler Angina pectoris vor. Die erneuten Beschwerden traten vor allem z. B. beim Tragen von Lasten (Einkaufstaschen) mit dem linken Arm und anderen Arbeiten, die mit den Händen durchgeführt wurden, auf.

Untersuchungen: Die ^99mTc-Myokardszintigraphie zeigte eine deutliche Ischämiereaktion der linksventrikulären Vorderwand und des Apex bei Hantel-Belastung des linken im Vergleich zur Ergometer-Belastung. Die Koronarangiographie zeigte einen retrograden Fluss in dem Arteria mammaria interna (IMA)-Bypass auf den Ramus interventrikularis anterior (RIVA). Weiterhin zeigte sich angiographisch ein Verschluss der linken proximalen A. subclavia.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Die Patientin stand einer perkutanen Intervention oder operativen Revaskularisierung der bestehenden proximalen Arteria subclavia-Okklusion ablehnend gegenüber. Sie wurde mit einer oralen antianginösen Therapie entlassen.

Folgerung: Bei Wiederauftreten von Angina pectoris nach ACB und Verwendung der linken IMA zur Überbrückung von Koronarstenosen kann ein koronares Steal-Syndrom vorliegen. In der klinischen Untersuchung fällt bei diesen Patienten meist eine Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen von > 20 mmHg auf. Die Therapie der Wahl ist eine perkutane transluminale oder operative Revaskularisierung der A. subclavia.

History and clinical findings: A-46-year-old woman with generalized atherosclerosis and coronary triple vessel disease was admitted with recurrent angina pectoris 17 months after primarily successful triple coronary artery bypass grafting (CABG). The symptoms were induced by exercise of the arms, e. g. carrying shopping bags in the left hand.

Investigations: Stress technetium scans showed pronounced left ventricular ischemia of the anterior wall and apex during left upper limb exercise in comparison to bicycle exercise. The coronary angiography showed reverse flow in the internal mammary artery (IMA) graft to the left anterior descending artery (LAD), and aortography disclosed blockage of the proximal left subclavian artery.

Treatment and course: The patient declined percutaneous transluminal interventions or surgical procedures of the left subclavian artery. Because of mild angina and the lack of neurological symptoms, she was discharged on optimal drug treatment.

Conclusion: Patients with recurrence of cardiac symptoms after CABG surgery and IMA graft may have a coronary-subclavian steal syndrome. Clinically, these patients present with arterial blood pressure differences between left and right arm of typically more than 20 mmHg. The therapy of choice are percutaneous transluminal revascularization procedures of the subclavian artery.

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