Lebensbedrohliche Hyperkalzämie bei einem jungen Mann mit ALL

Anamnese und Befund: Müdigkeit, Erbrechen und diffuse Abdominalschmerzen führten den 16-jährigen Mann zur Aufnahme. Myalgien der Arme und Beine bestanden seit 4 Tagen. Der klinische Befund war bis auf eine Tachykardie von 110/min. unauffällig.

Untersuchungen: Im Labor waren folgende Werte auffällig: Hämoglobinspiegel 12,7 g/dl, Leukozytenzahl 10300/µl, Thrombozytenzahl 89000/µl, LDH 191 U/l, Natrium 134 mmol/l, Kalium 2,76 mmol/l, Kalzium 4,52 mmol/l (!), Kreatinin 1,13 mg/dl, Harnstoff 72 mg/dl, Harnsäure 11,2 mg/dl. Die Werte für Parathormon (PTH) 0 pg/ml, PTH-related Peptid, Vitamin D3, Vitamin A, IGF-1, STH, 5-OH-Indolessigsäure im Urin und Interleukin 6 waren jeweils im Normbereich der Methode. TNF-α 25,9 pg/ml (< 8,1). Das EKG zeigte einen tachykarden Sinusrhythmus, die QT-Zeit betrug 0,28 s = 100 %. Im CT des Thorax waren multiple Osteolysen nachweisbar. In der Abdomensonographie war die Leber normal, es fanden sich multiple subhepatische Lymphknoten, keine Splenomegalie. Die Knochenmarkzytologie zeigte eine diffuse lymphatische Infiltration durch eine Common-ALL vom B-Linien-Typ.

Therapie und Verlauf: Unter Intensivbedingungen wurde eine Rehydratation mit physiologischer Kochsalzlösung (3500 ml/d) begonnen und zur vermehrten renalen Exkretion von Kalzium Furosemid gegeben. Zusätzlich erfolgte die Gabe von Prednison (100 mg/d) und die kontinuierliche Infusion von Calcitonin (300 I.E./d). Innerhalb von 2 Tagen konnte die bedrohliche Hyperkalzämie beherrscht werden. Es traten keine Rhythmusstörungen auf, die Nierenfunktion blieb unverändert normal. Nach Diagnosestellung erfolgte die Aufnahme in eine Therapiestudie. Ein Jahr später kam es im Rahmen eines Rezidives zur erneuten Hyperkalzämie (5,9 mmol/l). Die vor und nach Korrektur der Hyperkalzämie gemessenen TNF-α Werte lagen bei 20 pg/ml.

Schlussfolgerung: Die Akuttherapie einer Hyperkalzämie ist unabhängig von ihrer Ursache (Hydratation mit NaCl, Exkretion durch Furosemid, Osteoklastenhemmung). Ursächlich werden in über 90 % der Fälle ein Hyperparathyreoidismus oder ein Malignom gefunden. TNF-α als mögliches Maß der Tumorlast einer Common-ALL vom B-Linien-Typ wird beschrieben, eine Aussage bezüglich einer Korrelation zum Kalziumspiegel kann nicht gemacht werden.

Hypercalcemia in a young man with acute leukemia (ALL)

History and admission findings: A 16-year-old man experienced fatigue, vomiting and diffuse abdominal pain. Since 4 days he had myalgia in both arms and legs. On examination only a tachycardia of 110/min was noticed.

Investigations: Laboratory tests revealed hemoglobin 12.7 g/dl, leucocytes 10300/µl, platelets 89000/µl, LDH 191 U/l, sodium 134 mmol/l, potassium 2.76 mmol/l, calcium 4.52 mmol/l (!), creatinine 1.13 mg/dl, urea 72 mg/dl, uric acid 11.2 mg/dl. The levels of PTH (0 pg/ml), PTH-related peptide, vitamin D, vitamin A, IGF-1, STH, 5-HIES and interleukin 6 were within normal limits. TNF-α 25.9 pg/ml (< 8.1). The electrocardiography revealed a sinus rythm with a QT-time of 0.28s (= 100%). Multiple osteolytic bone leasions were seen in thoracic CT-scan. Abdominal sonography showed normal liver structure, multiple subhepatic lymphnodes without splenomegaly. The cytologic examination of the bone marrow demonstrated a diffuse infiltration by a common acute leukemia.

Treatment and course: The rehydration with physiologic saline (3500 ml/d) was initiated in the ICU. Furosemide was added for further renal excretion. Additionaly prednison (100 mg/d) and calcitonin (300 I.E./d) were given. The calcium level fell within two days. No cardiac arrhythmia nor acute renal failure were seen. After definitive diagnosing the patient was treated corresponding to a specific protocol. One year later the relapsing ALL was diagnosed also by hypercalcemia (5.9 mmol/l). The level of TNF-α before and after correction of hypercalcemia was 20 pg/ml.

Conclusion: The acute treatment of hypercalcemia is independent of the underlying cause (rehydration with physiologic saline, renal excretion with furosemide, inhibition of osteoclastic activity). The main causes are hyperparathyreoidism or malignancys (90%). We describe TNF-α as a possible marker of tumoral load of a common ALL but we are not able to reveal a correlation between TNF-α and the calcium level.

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