Dtsch med Wochenschr 2000; 125(43): 1308-1312
DOI: 10.1055/s-2000-7994
Aus Fachgremien & Konsensuskonferenzen
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Internationaler Konsens zur Refluxkrankheit der Speiseröhre

J. Hotz1 , A. Madisch 1 , M. Classen2 , P. Malfertheiner3 , W. Rösch 4
  • 1Klinik für Gastroenterologie, Allgemeines Krankenhaus Celle (Direktor: Prof. Dr. Hotz)
  • 2II. Med. Universitätsklinik, Klinikum rechts der Isar, München (Direktor: Prof. Dr. Classen)
  • 3Innere Medizin - Gastroenterologie, Hepatologie, Universitätsklinik Magdeburg (Direktor: Prof. Dr. Malfertheiner)
  • 4Med. Klinik, Krankenhaus Nordwest Frankfurt (Direktor: Prof. Dr. Rösch)
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Korrespondenz

Prof. Dr. Jürgen Hotz

Klinik für Gastroenterologie

Allgemeines Krankenhaus Celle

Siemensplatz 4

29223 Celle

Phone: 05141/721201

Fax: 05141/721209

Email: gastroenterologie@akh-celle.de

Publication History

Publication Date:
31 December 2000 (online)

Table of Contents

Im Herbst 1997 fand in Genval bei Brüssel eine internationale Konsensuskonferenz zur Refluxkrankheit der Speiseröhre unter Leitung von J. Dent, Australien, statt, die im vergangenen Jahr in der Zeitschrift Gut publiziert wurde [4]. Die deutschen Teilnehmer an dieser Konferenz geben in der vorliegenden Übersicht die wichtigsten Ergebnisse und Empfehlungen wieder, zumal ein deutscher Konsens zu den Leitlinien der Refluxkrankheit der Speiseröhre durch die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten noch aussteht.

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Definitionen der Refluxkrankheit

Der Begriff gastroösophageale Refluxkrankheit (GORD) schließt alle Personen ein, die

  1. dem Risiko für organische Komplikationen durch die Refluxkrankheit ausgesetzt sind und/oder

  2. rezidivierend über Refluxbeschwerden mit zum Teil erheblicher Einschränkung der Lebensqualität klagen [Abb. 1].

Die organbezogenen Komplikationen betreffen die Ösophagitis in verschiedenen Schweregraden einschließlich Striktur sowie das Barrett-Syndrom/Barrett-Karzinom und extraösophageale Komplikationen wie Asthma, Aspirationspneumonie und Laryngitis infolge eines gesteigerten gastroösophagealen Säurerefluxes. Die extraösophagealen Komplikationen wurden im Einzelnen nicht behandelt.

Bei mehr als der Hälfte (ca. 60 %) liegt eine endoskopisch negative Refluxkrankheit (NE-GORD) vor. Diese ist definiert durch typische Refluxbeschwerden mit Sodbrennen, saurem Aufstoßen, retrosternalem Druckgefühl und Schmerzen ohne Nachweis von erosiven oder ulcerativen Veränderungen oder eines Barrett-Ösophagus mit Zylinderepithelmetaplasie im unteren Ösophagus-segment. Fragliche endoskopische Bagatellbefunde wie beispielsweise ein Erythem schließen die Diagnose einer NE-GORD nicht aus.

Von einer GORD sollte man erst sprechen, wenn Refluxsymptome regelmäßig, z. B. mehr als 2 × pro Woche auftreten und die Lebensqualität anhaltend beeinflussen.

Die Klassifikation der Schweregrade der Ösophagitis erfolgt nach dem Los Angeles-Klassifikationssystem (LA) mit den Graden A, B, C und D. Eine vergleichende Gegenüberstellung mit der in Deutschland häufiger gebrauchten Klassifikationen nach Savary-Miller (S-M) ist in[ Abb. 2] wiedergegeben [2],[3].

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Epidemiologie und natürlicher Verlauf

Nach einer epidemiologischen Metaanalyse [4] ergeben sich folgende Erkenntnisse:

  1. ca. 15 - 25 % der Bevölkerung sind von der GORD betroffen.

  2. Bei den zu 40 % endoskopisch positiven GORD-Patienten mit GORD liegt in ca. 30 % eine leichte Form (Grad LA A/B bzw. S-M I), in 9 % eine mittelschwere (Grad LA C bzw. S-M II) und nur in 4 % eine hochgradige (Grad LA C bzw. S-M III) Ösophagitis vor.

  3. Die Dauer der Erkrankung korreliert nicht mit der Schwere der Ösophagitis

  4. Die endoskopisch negative GORD bleibt über Jahre ohne Progredienz in den Entzündungsstadien stabil

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Abb. 1 Spektrum der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GORD).

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Abb. 2 Endoskopische Klassifikation der GORD Los Angeles (LA) versus Savary-Miller (M-S) (11, 12).

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Klinisches Bild und Lebensqualität

Sodbrennen (heartburn) ist das Leitsymptom und ist bei über 75 % der Patienten Hinweis auf eine eine GORD. Weitere Symptome sind saures Aufstoßen und dyspeptische Oberbauchsymptome. Die Beschwerden treten bevorzugt nach der Nahrungsaufnahme ein. Treten sie nüchtern oder nachts auf, liegt meist ein höherer Grad der Ösophagitis entsprechend einem Schweregrad C und D der LA-Klassifikation, bzw. II und III nach M-S vor.

Es gibt keine Korrelation zwischen den Beschwerden und dem endoskopischen Befund. Zahlreiche Studien belegen, dass weder die Anzahl noch die Intensität der Symptome eine Unterscheidung zwischen Endoskopie-negativer (EN) bzw. positiver (EP) GORD möglich machen [1]

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Lebensqualität

Refluxbeschwerden beeinträchtigen die Lebensqualität zumeist stärker als zahlreiche andere chronische unbehandelte Erkrankungen wie beispielsweise eine leichte Herzinsuffizienz, Angina pectoris, klimakterische Beschwerden bei Frauen und ein unbehandeltes Ulcus-duodeni-Leiden. Gemessen am psychologischen allgemeinen Wohlbefinden (PGWB-Score) erreicht der Abfall des PGWB einen erheblichen Wert von fast 20 % [20].

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Diagnosesicherung

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Die Rolle der Endoskopie

Die Endoskopie spielt die zentrale Rolle für die Diagnostik wie auch insbesondere bei der Stadieneinteilung der GORD. Weitere wichtige Indikationen sind die Therapiekontrolle bei der Endoskopie-positiven GORD, die Therapieplanung (60 - 80 % abhängig vom endoskopischen Befund), die Überwachung unter Langzeittherapie bei symptomatischem Rezidiv und bei Komplikationen wie Striktur und Barrett-Ösophagus. Eine primäre frühe endoskopische Untersuchung erhöht zusätzlich die Patientenzufriedenheit und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung von Patienten mit GORD sogar in Ländern, in welchen die Endoskopie weniger leicht verfügbar bzw. wesentlich teurer ist wie in Großbritannien, Schweden und besonders den USA [14] . Für unsere Verhältnisse in Deutschland ist die Ösophagogastroduodenoskopie bei flächendeckender Verfügbarkeit zu relativ niedrigen Kosten nachdrücklich als früher, diagnostischer Schritt zu empfehlen.

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Rolle der Röntgenuntersuchung

Es besteht Einigkeit darüber, dass die Röntgenuntersuchung des Ösophagus nur von sehr begrenztem praktischem Wert ist. Eine vordringliche Indikation besteht beim Vorliegen von Stenosen.

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Die Rolle der Langzeit-pH-Metrie

Die diagnostische Sensitivität der 24-Stunden-Langzeit-pH-Metrie im unteren Ösophagus ist mit nur 75 - 80 % zu gering, um routinemäßig empfohlen zu werden [4].

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PPI-Test

In den letzten Jahren hat sich als nicht invasives diagnostisches Verfahren der so genannte PPI-Test durchgesetzt. Hierbei wird dem Patienten über 1 - 2 Wochen ein Protonenpumpeninhibitor (PPI) in doppelter Standarddosis (z. B. Omeprazol 2 × 20 mg) unter Registrierung der Beschwerden verabreicht. Verschwinden diese prompt und kommen nach Absetzen der Therapie schnell wieder, so beträgt der diagnostische Voraussagewert für das Vorliegen einer GORD über 90 %, allerdings ohne mögliche Differenzierung zwischen EN- oder EP- GORD. Hierbei können auch Patienten mit hypersensitivem Ösophagus und noch normalen Refluxwerten bei der Langzeit-pH-Metrie erfasst werden [14].

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Pathophysiologie und therapeutische Prinzipien

Es ist allgemein akzeptiert, dass der dominierende pathogenetische Mechanismus für die EN-GORD wie auch die EP-GORD die quantitativ und qualitativ gesteigerte Exposition und der Kontakt der Schleimhaut des unteren Ösophagus mit refluierter Säure und Pepsin darstellen. Hierbei spielt die unterschiedliche Sensitivität der unteren Ösophagusschleimhaut auf den Säurereflux, besonders für die Beschwerdeauslösung, eine wesentliche Rolle [4].

Ursache für den gesteigerten säurehaltigen gastrooesophagealen Reflux sind ein herabgesetzter Tonus des unteren Ösophagussphinkters, eine verminderte »Klärfunktion« des unteren Ösophagus für zurückgeflossene Säure sowie eine verzögerte Magenentleerung bei gesteigertem duodenogastralen Reflux [4] [Abb. 3] .

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Abb. 3 Pathogenese der Refluxkrankheit (GORD).

Inwieweit sekundäre Kofaktoren die Manifestation und das Ausmaß einer GORD mit bestimmen, ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Hier zu nennen sind die Zusammensetzung der Speisen, Essgewohnheiten, Genussstoffe wie Rauchen, Alkohol und Kaffee, das Körpergewicht, die Oberkörperlage u. a. Die Rolle einer Beeinflussung dieser so genannten Lifestyle-Faktoren als Therapieprinzip ist ebenfalls nicht eindeutig definiert.

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Behandlung

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Nicht-medikamentöse Maßnahmen und Antazida

Die weit verbreitete Meinung, dass Patienten mit Refluxkrankheit sich selbst durch Veränderung ihrer Lebensgewohnheiten und durch bestimmte Allgemeinmaßnahmen behandeln können wird weder durch praktisch-klinische Erfahrungen noch durch kontrollierte Studien unterstützt. Dadurch, dass der nächtliche Reflux nur bei einer geringen Anzahl von Patienten eine entscheidende pathogenetische Rolle spielt [7], erklärt sich u. a. die unzureichende Beeinflussung der Refluxbeschwerden und insbesondere der Läsionen durch Oberkörperhoch-/-schräglage beim Schlafen [6]. Untersuchungen zum Einfluss von Einstellen des Rauchens zeigen einen minimalen bis keinen Benefit [15]. Auch das Vermeiden von bestimmten fettreichen und anderen Speisen sowie von alkoholischen Getränken und Kaffee kann zwar die Refluxbeschwerden mäßig beeinflussen, hat jedoch keinen Einfluss auf den Grad der Ösophagitis [4] . In einer gut kontrollierten Studie fand sich kein Effekt einer signifikanten Gewichtsabnahme auf die Refluxbeschwerden, die pH-Metrie-Werte und eine medikamentöse Therapiepflichtigkeit [9]. Des weiteren zeigen zahlreiche kontrollierte Studien für Antazida nur einen minimalen bzw. keinen signifikanten Benefit bei der Erst- und Langzeitbehandlung von Patienten mit Refluxösophagitis. Die Expertengruppe kommt zu dem Schluss, dass nach dem heutigen Kenntnisstand Allgemeinmaßnahmen wie Veränderungen der Lebensgewohnheiten und Antazida nur einen geringen bzw. einen fraglichen Wert für die Beschwerdelinderung und keinen gesicherten Wert für die Heilung einer Refluxösophagitis haben. Deshalb ist es nicht vertretbar, bei einer GORD mit mäßig bis stark ausgeprägtem Beschwerdebild eine alleinige Behandlung mit diesen Maßnahmen durchzuführen.

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Motilitätsregulierende und säuresuppressive Therapieprinzipien

Da die wesentlichen pathogenetischen Mechanismen der GORD in komplexen Motilitätsstörungen bestehen, wären motilitätsregulierende Prokinetika das logische Prinzip der Behandlung. Erfahrungen und kontrollierte Studien zeigen aber, dass die zur Verfügung stehenden Prokinetika wie Metoclopramid, Domperidon und insbesondere das Cisaprid einen offensichtlich zu schwachen und zu kurzfristigen Effekt auf die zugrunde liegende Motilitätsstörung des oberen Magen-Darm-Traktes haben, um als ausreichend wirksames Therapieprinzip bei allen Stadien der GORD angewandt zu werden. Vielmehr wurde es insbesondere seit der Entwicklung des Protonenpumpeninhibitors Omeprazol und anderer PPI deutlich, dass die Reduktion der Säurekonzentration des Refluats die besten Voraussetzungen für eine schnelle Symptomenbefreiung und Heilung von Läsionen im akuten Schub ist sowie anhaltende Remissionen von Beschwerden und Läsionen und eine gute Prophylaxe bewirkt.

Die metaanalytische Evaluation der motilitätsregulierenden und insbesondere säurehemmenden Medikamente ergibt eine klare Rangordnung. Während Cisaprid und H-2-Rezeptoren-Blocker auf Beschwerdebild und endoskopischen Befund einer Refluxösophagitis vom Schweregrad LA A und B (M-S Grad I) einen mäßigen aber signifikanten Effekt haben, bewirken PPI in stadiengerechter Dosierung in den meisten Fällen eine zumeist vollständige Beschwerdefreiheit und Abheilung der Läsionen innerhalb von 4 - 8 Wochen. Noch deutlicher zeigt sich die Überlegenheit der PPI bei der Langzeittherapie mit einer über Jahre anhaltenden Remissionserhaltung [3],[17],[18] [Abb. 4].

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Abb. 4 Wertigkeit und Strategie der Behandlungsmaßnahmen bei GORD. CIS = Cisaprid; H2-RA = H2-Rezeptorantagonisten, PPI = Protonenpumpenblocker.

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Ziele der Führung von Patienten mit GORD

Vornehmliches Ziel ist die ausreichende Beseitigung von Refluxbeschwerden mit weitgehender Normalisierung der Lebensqualität. Hierbei kann durchaus in Kauf genommen werden, dass minimale Läsionen nicht vollständig zur Abheilung gebracht werden, da diese den klinischen Verlauf und insbesondere das Auftreten späterer Komplikationen nicht beeinflussen. Hieraus ergibt sich, dass endoskopische Kontrollen nur bei schwerer Refluxösophagitis Grad LA C und D oder beim Barrett-Ösophagus (s.u.) notwendig sind.

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»Step-down besser als Step-up-Therapie«

Es konnte durch Studien belegt werden, dass die so genannte Step-Down-Strategie, die mit einer hohen Dosis PPI beginnt, schneller zum Ziel führt und auch kostengünstiger ist als eine Step-Up-Strategie, bei welcher mit weniger wirksamen Medikamenten wie Cisaprid oder H-2-Rezeptoren-Blockern oder mit einer niedrigen PPI-Dosis [2] begonnen wird. Dies gilt sowohl für die initiale als auch die medikamentöse Langzeitbehandlung. Am ungünstigsten wirkt sich der Beginn mit Antazida auf die Kosten aus.

Endoskopische Kontrollen bei der Langzeitbehandlung sind zumeist verzichtbar, wenn anhaltende klinische Remissionen durch die Behandlung erreicht werden, wie dies bei mehr als 75 % aller Patienten unter Langzeitbehandlung gezeigt werden konnte [1],[3].

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Stufentherapie bei EN-GORD und GORD LA Grad A und B (S-M Grad I )

In [Abb. 5] sind die möglichen empfohlenen Schritte einer Stufentherapie bei Patienten mit leichter Refluxkrankheit der Speiseröhre zusammengefasst. Hierbei wird der initialen Behandlung mit einem PPI in Standarddosis über 2 - 4 Wochen gegenüber einer beginnenden probatorischen Behandlung mit H-2-Rezeptoren-Blockern oder Cisaprid der Vorzug gegeben. Bei Versagen der Standarddosis kann diese verdoppelt werden, bis es zur Beschwerdefreiheit kommt. Die Behandlung kann dann nach mehrere Wochen anhaltender Beschwerdefreiheit abgebrochen werden. In vielen Fällen wird es zu einem Beschwerderückfall kommen, wobei dann wiederum mit einem PPI in Standarddosis begonnen wird, diese kann dann nach einigen Wochen halbiert und im späteren Verlauf nach Bedarf weiter fortgeführt werden.

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Abb. 5 Akut- (a) und Langzeittherapie (b) bei Refluxpatienten ohne durchgeführte Endoskopie, bei endoskopisch-negativer (EN-GORD) oder leichter Refluxkrankheit (GORD I˚).

Endoskopische Kontrollen wie auch pH-Metrie-Messungen sind auch bei einem Beschwerderezidiv nicht notwendig.

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Stufentherapie bei GORD LA Grad C und D (S-M Grad II und III)

[Abb. 6] gibt das Vorgehen bei der mäßig schweren bis schweren Refluxösophagitis LA Grad C und D (S-M Grad II und III) wieder. Nach obligater initialer endoskopischer Diagnosesicherung wird mit einem PPI in einfacher oder doppelter Standarddosis die Therapie begonnen und über 4 - 8 Wochen fortgeführt. Bei vollständiger Beschwerdefreiheit wird die Dosierung des PPI halbiert. Bei anhaltender Beschwerdefreiheit wird die Behandlung noch über einige Wochen bis Monate fortgeführt und dann der PPI gegebenfalls abgesetzt. Bei Rezidivbeschwerden unter dem PPI in halber Dosierung wird auf die Standarddosierung wieder zurückgegangen. Kommt es nach Absetzen zu erneuten Refluxbeschwerden empfiehlt sich eine endoskopische Kontrolle und bei Bestätigung einer Refluxösophagitis LA Grad C und D (S-M Grad II und III) schließt sich eine Dauerbehandlung mit einem PPI in Standarddosis über mindestens 1 Jahr an, die im Laufe der Zeit je nach Beschwerdeverlauf halbiert werden kann. Nach einem Intervall von mehr als 1 - 2 Jahren kann der PPI unter Beobachtung der Beschwerden abgesetzt werden. Bei Rückfall schließt sich eine über Jahre anhaltende Dauertherapie in bedarfsadaptierter Dosierung an.

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Abb. 6 Akut- (a) und Langzeittherapie (b) bei Refluxpatienten mit mäßiger bis schwerer Refluxkrankheit (GORD II˚, III˚).

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Sonderproblem: Eradikation der H.pylori-Infektion bei GORD ?

Es ist klar, dass die Therapie der Helicobacter pylorie-Infektion weder zu einer Heilung noch zu einer Rezidivprophylaxe der GORD führt [9],[19]. Auch wurde eine Zunahme des Refluxes nach Hp-Therapie bisher nicht überzeugend bewiesen. Die Expertengruppe kommt zu dem Schluss, dass bei der augenblicklichen Datenlage die Frage der Hp-Therapie beim Management einer GORD nicht abschließend beurteilt werden kann.

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Die Rolle der Antireflux-Chirurgie

Die bisherigen kontrollierten Studien zeigen, dass die besten bisher publizierten 5-Jahres-Langzeitergebnisse der Antirefluxchiurgie (offene Fundoplicatio) ähnlich gut, aber nicht besser als die der Langzeitbehandlung mit PPI sind.

Inwieweit die laparoskopische Fundoplicatio bessere Ergebnisse bringt, muss durch kontrollierte Langzeitstudien über mehrere Jahre noch untersucht werden. In jedem Fall hängt das operative Ergebnis von der Erfahrung des Chirurgen ab. Die Frage nach der Kosten-Nutzen-Relation der laparoskopischen Fundoplicatio versus der PPI-Langzeittherapie lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt mangels prospektiver Langzeitstudien nicht eindeutig beantworten. Bisherige Daten zeigen, dass die Kosten einer Operation einschließlich der durch postoperative Morbidität und Rezidivneigung verursachten Kosten durch eine PPI-Langzeittherapie, wenn überhaupt, erst nach über 10 Jahren erreicht werden [10].

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Barrett-Oesophagus

Der Barrett-Ösophagus einschließlich der Short-Segment-Barrett-Ösophagus stellen eine Sonderform der Refluxkrankheit und nicht etwa eine Komplikation der schweren Refluxösophagitis dar. Die Diagnose wird allein durch die endoskopische Biopsie mit dem Nachweis von spezialisiertem Zylinderepithel gestellt [16]. Hierbei ist die klinische Bedeutung eines Shortsegment-Barrett-Ösophagus mit einer Ausbreitung des Zylinderepithels von weniger als 3 cm von der Cardia aus bisher nicht eindeutig geklärt [13].

Verbindliche Empfehlungen zur Führung von Patienten mit einem Barrett-Ösophagus sind zum jetzigen Zeitpunkt auf der Basis einer evidence-based medicine nicht möglich, sondern diese richten sich nach der subjektiven Einschätzung der zur Verfügung stehenden Literaturerfahrungen des gastroenterologischen Spezialisten. Hier gilt als allgemein akzeptiert, dass Patienten mit Barrett-Ösophagus eine jahrelang anhaltende Dauerbehandlung mit PPI unter regelmäßigen endoskopischen Kontrollen alle ein bis zwei Jahre erhalten. Das Vorgehen ist somit ähnlich wie bei der Langzeittherapie von Patienten mit GORD im Schweregrad LA C und D bzw. S-M II und III.

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Literatur

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Korrespondenz

Prof. Dr. Jürgen Hotz

Klinik für Gastroenterologie

Allgemeines Krankenhaus Celle

Siemensplatz 4

29223 Celle

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Fax: 05141/721209

Email: gastroenterologie@akh-celle.de

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Literatur

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Allgemeines Krankenhaus Celle

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Abb. 1 Spektrum der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GORD).

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Abb. 2 Endoskopische Klassifikation der GORD Los Angeles (LA) versus Savary-Miller (M-S) (11, 12).

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Abb. 3 Pathogenese der Refluxkrankheit (GORD).

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Abb. 4 Wertigkeit und Strategie der Behandlungsmaßnahmen bei GORD. CIS = Cisaprid; H2-RA = H2-Rezeptorantagonisten, PPI = Protonenpumpenblocker.

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Abb. 5 Akut- (a) und Langzeittherapie (b) bei Refluxpatienten ohne durchgeführte Endoskopie, bei endoskopisch-negativer (EN-GORD) oder leichter Refluxkrankheit (GORD I˚).

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Abb. 6 Akut- (a) und Langzeittherapie (b) bei Refluxpatienten mit mäßiger bis schwerer Refluxkrankheit (GORD II˚, III˚).