Akutes Rechtsherzversagen nach intravenöser Applikation von Heroin und Flunitrazepam

Zusammenfassung

Anamnese: Eine 32-jährige Patientin wurde aufgrund von akuter Atemnot und einer Synkope in der zentralen Notaufnahme durch den Rettungsdienst vorgestellt. Wenige Minuten vor der Synkope und Einsetzen der Dyspnoe hatte sie sich 1 g Heroin kombiniert mit zermörserten Flunitrazepam-Tabletten intravenös appliziert.

Untersuchungen: Echokardiographisch zeigte sich das Bild eines akuten Cor pulmonale. Computertomographisch ließ sich bis auf Subsegmentebene eine Lungenarterienembolie ausschließen, so dass von Mikroembolien nach intravenöser Heroin- und Flunitrazepamapplikation auszugehen war.

Therapie und Verlauf: Auf eine systemische Lysetherapie wurde bei rascher kardiopulmonaler Stabilisierung und fehlendem Thrombusnachweis verzichtet. Es erfolgte eine therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin sowie Sauerstoffgabe. Am Folgetag ließ sich echokardiographisch bereits ein signifikanter Abfall des pulmonalarteriellen Drucks feststellen. Duplexsonographisch bestand kein Hinweis für eine tiefe Beinvenenthrombose. In einer ergänzend durchgeführten Lungenperfusionsszintigraphie waren randständig subsegmentale Perfusionsdefizite nachweisbar. Die Patientin wurde mit der Empfehlung, die therapeutische Antikoagulation über weitere 3 Monate fortzusetzen, entlassen.

Folgerung: Als Ursache der am ehesten durch Mikroembolien verursachten Rechtsherzbelastung kommen Talkumpartikel, die häufig zum Strecken der Rauschmittel verwendet werden, oder die mikrokristalline Zellulose der zermörserten Flunitrazepam-Tabletten in Betracht. Wiederholt wurde eine Embolia cutis medicamentosa – Gewebsnekrosen aufgrund arterieller Embolien/Gefäßspasmen durch kristalloide oder ölige Substanzen – im Bereich der Extremitäten nach intraarterieller Fehl-Applikation von zermörserten Flunitrazepam-Tabletten beobachtet, so dass die passagere schwere Rechtsherzbelastung durch transiente pulmonale Mikroembolien analog entstanden sein könnte.

Abstract

History: A 32-year-old woman was admitted to the emergency department because of acute dyspnea and syncope. A few minutes before the onset of symptoms, she had self-administered an intravenous injection of one gram of heroin combined with grinded flunitrazepam tablets.

Investigations: Signs of acute cor pulmonale were detected on transthoracic echocardiography despite lack of pulmonary embolism in computed tomography. It was assumed that microembolisms were the cause of acute pulmonary hypertension after intravenous injection of heroin and flunitrazepam.

Treatment and course: Because of lack of thrombus in CT scan therapeutic anticoagulation with unfractionated heparin and oxygen insufflation was initiated resulting in rapid improvement of oxygen saturation and blood pressure. On the following day pulmonary pressure in transthoracic echocardiography was already decreased significantly. Without signs of deep venous thrombosis in duplex scan and only a marginal sub segmental perfusion deficit in ventilation-perfusion-scintigraphy therapeutic anticoagulation was recommended for three months.

Conclusion: The most likely cause of micro embolisms in this case are particles of talc, which are often used to cut heroin, or the microcrystalline cellulose used in tablets. There have been reports of tissue necrosis due to arterial embolism/vasospasm by crystalloid or oily substances (embolia cutis medicamentosa) in the extremities after intraarterial injection of grinded flunitrazepam tablets. Therefore it seems plausible that intravenous application may cause a serve but transient deficit of perfusion in pulmonary circulation.

Schlüsselwörter

akutes Cor pulmonale - Heroinapplikation - Mikroembolien - sekundäre pulmonale Hypertonie - akutes Rechtsherzversagen

Keywords

acute cor pulmonale - heroin - microembolism - secondary pulmonary hypertension - acute right heart failure

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