Primärer Hyperaldosteronismus – Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Der Primäre Hyperaldosteronismus (PHA) ist durch eine erhöhte, vom Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) entkoppelte Aldosteronproduktion charakterisiert. Bei Patienten, die sich in spezialisierten Zentren zur Hypertoniebehandlung vorstellen, liegt die Prävalenz des PHA bei ca. 10 %.

Die Diagnose bei Patienten mit klassischer Symptomen-Trias des Conn-Syndroms Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose ist häufig einfach. Wichtig ist die Identifizierung von Patienten mit normokaliämischem Hyperaldosteronismus, da Patienten mit PHA im Vergleich zu Patienten mit essentieller Hypertonie ein schlechteres Outcome haben und eine kausale Therapie häufig möglich ist.

Ein Screening auf das Vorliegen eines PHA mittels Aldosteron-Renin-Quotienten sollte bei Patienten mit hypokaliämischer, schwerer (Hypertonie Grad II-III) oder therapierefraktärer arterieller Hypertonie und bei jungen Patienten mit einer arteriellen Hypertonie und ggf. positiver Familienanamnese erfolgen. Ein positives Screeningergebnis mit Verdacht auf das Vorliegen eines PHA sollte immer durch einen Bestätigungstest gesichert werden. Vorzugsweise sollte dafür der intravenöse Kochsalzbelastungstest verwendet werden, da er wenig zeitaufwändig und gut kontrollierbar ist. Alternative Bestätigungstests haben kaum klinische Relevanz.

Zur Differenzierung des Vorliegens eines unilateralen Adenoms, einer bilateralen Hyperplasie oder einer anderen Ursache schließt sich dem Bestätigungstest eine CT/MRT-gestützte Bildgebung an. Da in den meisten Fällen eine Raumforderung nicht sicher identifiziert bzw. ausgeschlossen werden kann, sollte zudem eine seitengetrennte Nebennierenvenenblutentnahme erfolgen. Bei Nachweis einer Lateralisierung ist von einem unilateralem Nebennierenrindenadenom auszugehen, und folglich die laparoskopische Adrenalektomie die Therapie der Wahl. Hierdurch kann der Patient in bis zu 60 % der Fälle von einer arteriellen Hypertonie geheilt werden.

Sollte keine Lateralisierung nachweisbar sein, muss von einer bilateralen Hyperplasie ausgegangen werden. Diese macht eine dauerhafte medikamentöse Therapie mittels Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten notwendig. Vorzugsweise erfolgt der Einsatz von Spironolacton. Sollte die Therapie aufgrund der Nebenwirkungen nicht toleriert werden, kann alternativ Eplerenon oder auch Kalium-sparende Diuretika eingesetzt werden. Nicht selten ist eine zusätzliche antihypertensive Therapie notwendig, um eine ausreichende Blutdruckkontrolle zu erreichen.

Abstract

Primary hyperaldosteronism (PHA) is characterized by an increased Aldosterone synthesis which is independent of the Renin-Angiotensin-Aldosterone-System (RAAS). The prevalence of PHA in patients who present in specialized hypertension centers is approx. 10 %.

Besides patients with the classical symptoms known as “Conn-Trias” (hypertension, hypokalemia, metabolic alkalosis), the more frequent normokalemic patients with PHA also show a worse outcome compared to patients with essential hypertension. Identifying these patients is an important task in the evaluation of hypertension since targeted treatment options are available.

Screening for PHA using the Aldosterone-Renin-Ratio (ARR) should be performed in patients with hypokalemic, severe or resistant hypertension. In addition, young patients with early onset of severe hypertension and/or positive family history should be screened. A positive screening result should be followed by a confirmatory test. The saline infusion test is the preferred clinical test for confirming a suspected PHA since it is accessible and time efficient. Other confirmatory tests are not used on a regular basis.

After any confirmatory test, CT- or MRI-imaging and adrenal vein sampling (AVS) is used in order to differentiate between a unilateral adenoma, a bilateral hyperplasia or another cause of PHA. CT or MRI usually cannot discriminate smaller tumors form hyperplasia. Therefore AVS is used to detect lateralization of autonomous aldosterone production. Lateralization of aldosterone production indicates a unilateral adenoma. In these cases, laparoscopic adrenalectomy is the therapeutic option of choice with a hypertension cure rate of up to 60 %.

If no lateralization is detectable, bilateral hyperplasia as the underlying cause of PHA is likely. Pharmacological inhibition of the mineralocorticoid receptor is the preferred treatment option in these cases. If Spironolactone is not well tolerated, Eplerenone and potassium-sparing diuretics should be prescribed. Often, however, in order to fully control hypertension, additional antihypertensive therapy is necessary.

Schlüsselwörter

Primärer Hyperaldosteronismus - Aldosteron-Renin-Quotient - Conn-Syndrom - seitengetrennte Nebennierenvenenblutentnahme

Keywords

primary hyperaldosteronism - aldosterone-renin-ratio - Conn-syndrome - adrenal vein sampling

• Literatur

• 1 Calhoun DA et al. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40: 892-896
• 2 Choi M et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science 2011; 331: 768-772
• 3 Conn JW. Primary aldosteronism. J Lab Clin Med 1955; 45: 661-664
• 4 Funder JW et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266-3281
• 5 Geller DS et al. A novel form of human mendelian hypertension featuring nonglucocorticoid-remediable aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3117-3123
• 6 Gordon RD et al. Clinical and pathological diversity of primary aldosteronism, including a new familial variety. Clin Exp Pharmacol Physiol 1991; 18: 283-286
• 7 Hannemann A et al Screening for primary aldosteronism in hypertensive subjects: results from two German epidemiological studies. Eur J Endocrinol 2012; 167: 7-15
• 8 Hannemann A, Wallaschofski H. Prevalence of primary aldosteronism in patient's cohorts and in population-based studies – a review of the current literature. Horm Metab Res 2012; 44: 157-162
• 9 Kempers MJ et al. Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intern Med 2009; 151: 329-337
• 10 Milliez P et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1243-1248
• 11 Mosso L et al. Primary aldosteronism and hypertensive disease. Hypertension 2003; 42: 161-165
• 12 Mulatero P et al. Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2618-2623
• 13 Mulatero P et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1045-1050
• 14 Mulatero P et al. Diagnosis and treatment of low-renin hypertension. Clinical Endocrinology 2007; 67: 324-334
• 15 Nanba K et al. Confirmatory testing in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1688-1694
• 16 Quack I, Vonend O, Rump LC. Familial hyperaldosteronism I-III. Horm Metab Res 2010; 42: 424-428
• 17 Quack I et al. A tale of two patients with Mendelian hypertension. Hypertension 2008; 51: 609-614
• 18 Quinkler M, Born-Frontsberg E, Fourkiotis VG. Comorbidities in primary aldosteronism. Horm Metab Res 2010; 42: 429-434
• 19 Stowasser M et al. Response to unilateral adrenalectomy for aldosterone-producing adenoma: effect of potassium levels and angiotensin responsiveness. Clin Exp Pharmacol Physiol 1994; 21: 319-322
• 20 Sukor N. Primary aldosteronism: from bench to bedside. Endocrine 2012; 41: 31-39
• 21 Vonend O et al. A German family with glucocorticoid-remediable aldosteronism. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1123-1130
• 22 Vonend O et al. Adrenal venous sampling: evaluation of the German Conn's registry. Hypertension 2011; 57: 990-995
• 23 Vonend O, Quack I, Rump LC. Aldosteron und Hypertonie. Wien Klin Wochenschr 2010; 122: 65-74
• 24 Vonend O, Rump LC. Normokaliämischer primarer Hyperaldosteronismus. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: H24-H27
• 25 Vonend O et al. Vergleich von Bildgebung und seitengetrennter Nebennierenvenen-Blutentnahme zur Differentialdiagnose bei primarem Hyperaldosteronismus. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2436-2441
• 26 Young WF. Minireview: primary aldosteronism – changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology 2003; 144: 2208-2213