Commentaire de travail de A. Sonnenberg et al., pp. 4

A. Sonnenberg. Quand arrêter la recherche d’une source hémorragique en cas de saignement intestinal?

Cet article aborde un problème récurrent se posant à tous les gastro-entérologues: la prise en charge diagnostique des malades présentant une hémorragie digestive, et plus précisément le moment auquel il faut décider d'arrêter les investigations complémentaires du fait d'une rentabilité insuffisante. Sonnenberg a tenté de simplifier la démarche diagnostique chez ces malades par une modélisation mathématique inspirée des probabilités et plus particulièrement de la formule de Bayes. Cette modélisation peut être résumée en trois différents points.

Le premier concerne la probabilité de chaque examen (endoscopique ou non, mais les plus fréquents étant bien sûr en premier lieu la gastroscopie et la coloscopie) de faire le diagnostic de l'hémorragie digestive. La modélisation mathématique montre que le diagnostic positif nécessite la plupart du temps 2 examens, mais que la réalisation de 1 à 4 examens peut cependant être nécessaire selon le niveau de sensibilité diagnostique par examen pris en hypothèse de travail (25 à 50%).

En second lieu, Sonnenberg montre que la recherche étiologique du saignement doit être poursuivie tant que la rentabilité diagnostique par procédure dépasse 10%, ce pourcentage étant bien entendu particulièrement difficile à évaluer en pratique clinique. Ce second point tient compte du coût des examens diagnostiques réalisés mais également du coût de la prise en charge médicale (hospitalisations, transfusions récurrentes) des malades chez lesquels la cause du saignement n'est pas mise en évidence et qui continuent à se déglobuliser.

Enfin, en dernier lieu, Sonnenberg utilise la formule de Bayes pour montrer que dans la plupart des cas, les investigations complémentaires à la recherche étiologique d'un saignement occulte devraient être stoppées après le troisième examen diagnostique négatif, ce qui rejoint assez bien notre pratique en cas de vidéo-capsule entérale négative après gastroscopie et coloscopie négatives. En effet, la formule de Bayes, tenant compte d'une sensibilité diagnostique de 70 à 90% par examen, montre que la rentabilité diagnostique de toute procédure au-delà du troisième examen complémentaire négatif tombe au-dessous de 5%.

Ces résultats provenant d'une modélisation mathématique d'une situation clinique fréquente en gastro-entérologie, pour intéressants qu'ils soient, restent malgré tout assez difficiles à extrapoler à toutes les situations cliniques représentées par le terme générique “hémorragie digestive occulte”. En effet, il faut bien entendu exclure de cette modélisation les malades présentant un état de choc initial, ou une hémorragie obscure avec extériorisation ou déglobulisation persistante où une étiologie doit nécessairement être trouvée. De la même manière, on peut rappeler que les ulcérations de Dieulafoy nécessitent souvent trois endoscopies ou plus avant d'être mises en évidence.

La modélisation mathématique de Sonnenberg a toutefois le mérite de souligner le fait que le diagnostic positif des hémorragies digestives nécessite 2 examens en moyenne, et que la rentabilité diagnostique de toute investigation complémentaire après trois examens négatifs est inférieure à 5%.