Pay for Performance (P4P) oder besser Pay for Quality
hat zum Ziel, die Anreizwirkungen zur Verbesserung der medizinischen
Versorgungsqualität weiter zu verstärken und das
Bemühen um eine Verbesserung der Qualität auch
im administrativen Management zu verankern.
Die Erreichung dieser Ziele bedingt zusätzliche Anforderungen,
so z. B.:
-
Die verwendeten Qualitätsmessungen
bzw. Qualitätsindikatoren müssen operationalisierbar,
d. h. mit angemessenem Aufwand für beide Seiten,
Leistungserbringer und Krankenkassen, messbar und auch ausreichend
belastbar sein.
-
Qualitätsanforderungen z. B. in Form
von Garantien müssen in der Praxis prinzipiell ohne extensive
Einzelfalldiskussionen durchsetzbar sein und auch tatsächlich
umgesetzt werden.
-
Das Volumen der Verträge und der qualitätsabhängige
Anteil der Vergütung müssen auf beiden Seiten
jeweils eine Größenordnung erreichen, die eine
hinreichende Anreizwirkung im operativen Geschäft auslöst.
-
Die Umsetzung der Verträge muss beidseits unter
wirtschaftlich sinnvollen Bedingungen möglich sein.
Sofern die genannten Bedingungen nicht erfüllt sind,
d. h. wenn Messungen nicht umgesetzt werden oder Qualitätsvereinbarungen
aus anderen Gründen nicht umgesetzt werden (können), ergeben
entsprechende P4Q-Vereinbarungen keinen Zusatznutzen gegenüber
der im medizinischen Bereich stattfindenden Qualitätssicherung.
Solche Qualitätsvereinbarungen wären dann reine
Marketingmaßnahmen ohne hinreichende Wirkung auf das Verhalten
der Anbieter.
Am Fachgebiet für „Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement
im Gesundheitswesen” an der Technischen Universität
(TU) Berlin entwickeln wir daher einen Anforderungskatalog, der die
notwendigen Kriterien für P4Q-Systeme beschreibt. Erste
Ansätze für Anforderungen an solche Systeme wurden
bereits an anderer Stelle diskutiert (z. B. [1]
[2]).
Gerade die Untersuchung von integrierten Versorgungsverträgen
(IV-Verträgen) mit Qualitätsgarantien anhand eines
solchen Katalogs kann Umsetzungsschwierigkeiten und -risiken zu
Tage bringen. So konnten Modellüberlegungen zeigen, dass
nur bei einer bestimmten Mindestgröße der IV-Verträge
die Gewährleistungen wirtschaftlich sinnvoll umsetzbar
sind [3]. Ferner werden u. a.
folgende Probleme in der Umsetzung deutlich:
-
Risiken für die Krankenkasse
aufgrund extensiver Einzelfalldiskussionen, die die Durchsetzbarkeit
beeinträchtigen,
-
Risiken für das Krankenhaus aus möglichen Überschneidungen
von Gewährleistung und Arzthaftungsrecht,
-
Risiken für das Krankenhaus hinsichtlich der Haftungsbegrenzung
bei Einzelfällen,
-
Umgang mit Garantiefällen, die in anderen Kliniken
versorgt werden.
Schon aufgrund der Modellüberlegungen lassen sich Überlegungen
hinsichtlich möglicher Alternativen bei der Ausgestaltung
von Qualitätsvereinbarungen anstellen. Dazu gehören
z. B. Vereinbarungen, die sich auf das Erreichen bestimmter
Komplikations- bzw. Revisionsraten beziehen, oder aber auch vollständige,
im Einzelfall begrenzte Garantien, die ohne Verschuldensdiskussion
wirksam werden. Die jeweiligen finanziellen Folgewirkungen unterschiedlicher Vertragsmodelle
für beide Vertragsseiten lassen sich anhand realistischer
Annahmen im Modell spezifizieren. Auf diese Weise lassen sich Modelle
entwickeln, die bei kalkulierbaren Risiken für beide Seiten
auch im administrativen Management maximale Anreizwirkungen zur
Verbesserung der medizinischen Ergebnisqualität entfalten.
Die Kunst besteht dabei in der Beschränkung auf klar
messbare und umsetzbare Qualitätskennzahlen und Vergütungsaspekte,
die handhabbare Vereinbarungen ermöglichen. Damit lassen
sich P4Q-Modelle realisieren, die zusätzliche Anreize für
die Qualitätsverbesserung setzen können.
Autorenerklärung: Die Autorin
erklärt, dass keine relevanten finanziellen Verbindungen
in Bezug auf dieses Manuskript bestehen.
