Zusammenfassung
Die Weiterentwicklungen der Diagnostik und Therapie des Vorhofflimmerns
(AF) wurden in den letzten Jahren wesentlich durch den deutlich
höheren Stellenwert der Katheterablation geprägt.
Die elektrophysiologisch geführte Diskonnektion der
Pulmonalvenen (PV) ist heute der Eckpfeiler der interventionellen
Therapie bei paroxysmalen Vorhofflimmerns (PAF). Bei Patienten mit
symptomatischem PAF kann bei Versagen von mindestens einer antiaarrhythmischen
Therapie, gemäß den Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften,
die Indikation zur Pulmonalvenenisolation gestellt werden. Ziel
der Behandlung ist, die Triggeraktivität durch elektrische Diskonnektion
der Pulmonalvenen im Bereich der Übergangszone zum linken
Vorhof dauerhaft zu isolieren. Dies führt in ca. 60 – 80 % der
Fälle mit PAF nach der ersten Prozedur zur Beseitigung
der Arrhythmie (≥ 80 % bei Wiederholung der
Katheterablation) und wird auch bei seit kürzerer Zeit
(Wochen bis Monate) bestehendem persistierendem Vorhofflimmern erfolgreich eingesetzt.
Bei Patienten mit der lang anhaltenden, persistierenden Form (CAF)
stellen die PV nur selten das alleinige Substrat zur Initiierung und
Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns dar. Die Pulmonalvenenisolation
allein ist bei der Mehrzahl dieser Patienten nicht ausreichend.
Pathophysiologisch ist dies durch ein fortgeschrittenes atriales
Remodelling auf struktureller und elektrischer Ebene zu erklären.
Es konnte in den letzten Jahren gezeigt werden, dass Patienten mit
CAF von einer zusätzlichen Substratmodifikation profitieren.
Hierbei werden die herkömmlichen Ansätze (Pulmonalvenenisolation, Defragmentierung
und ggf. lineare Läsionen) in einem „stepwise
ablation approach” kombiniert angewendet, mit dem Ziel
der Terminierung des Vorhofflimmerns durch die Ablation. Aufgrund des
hohen zeitlichen Aufwandes, der mangelnden Übertragbarkeit
dieser sehr komplexen Prozeduren mit noch fehlenden Langzeit-Ergebnissen
und der möglichen Komplikationen ist die Katheterablation
bei CAF derzeit noch nicht „klinisch etabliert” und
sollte nur in Zentren mit großer Expertise durchgeführt
werden. Es bedarf weiterer Studien, um Prädiktoren zu identifizieren,
welche ein Fehlschlagen der Prozedur bei CAF vorhersagen und somit
helfen, die Patientenauswahl zu verbessern.
Auch im Vergleich zur medikamentösen Therapie hat sich
die Katheterablation insbesondere der paroxysmalen Form zunehmend bewährt.
Dies zeigt sich auch in aktuellen Meta-Analysen randomisierter Studien,
welche eine deutliche Überlegenheit der Katheterablation
hinsichtlich der Supprimierung von Vorhofarrhythmien erbrachte.
Allerdings muss die interventionelle Therapie heute noch als „symptomatische” Behandlung
gelten, da sich vergleichende Studien mit harten Endpunkten wie
Sterblichkeit oder Schlaganfallhäufigkeit erst auf dem
Weg befinden.
Abstract
Recently, significant progress has been made treating atrial
fibrillation (AF) with catheter ablation emerging as an increasingly important
technique.
Electrical disconnection of the pulmonary veins (PV) is a widely accepted
endpoint for interventional treatment of paroxysmal AF (PAF). According
to the current guidelines, catheter ablation can be considered as
a therapeutic option in patients who failed antiarrhythmic drug
treatment for PAF. The procedural endpoint for PVI is achievement
of permanent electrical isolation of the PVs, which in the vast
majority of patients harbor triggered electrical activity inducing
and maintaining PAF. The success rate of this approach in patients
with PAF ranges between 60 and 80 % after a single
procedure and augments to > 80 % in
patients undergoing a repeat procedure to abolish recovered PV connection.
However, it is now evident that persistent or long-standing persistent
AF may not be successfully treated by PVI alone since the majority
of patients have AF maintaining substrate beyond the PV. From a
pathophysiological perspective this is explained by structural and
electrical remodeling of the atrial myocardium in patients with
persistent AF. Therefore, it is today widely accepted that additional
substrate modification is required to effectively address persistent
AF using catheter ablation. It has been shown that a combined approach
of PV isolation, ablation of fractionated atrial electrograms and
application of lines to treat atrial macro-reentrant tachycardias
(„stepwise approach”) aiming for restoration of
sinus rhythm is a favorable strategy to treat persistent AF. However,
significant expertise is needed to accomplish all steps within these
complex procedures. Therefore, catheter ablation for persistent
AF cannot yet be considered „clinically established” and
should only be performed in high volume centers. Additional data
is needed to verify the beneficial effect of this strategy and determine „predictors” identifying
patients profiting most from these ablation strategies.
In patients with PAF, catheter ablation has emerged as an established
therapy also in comparison to antiarrythmic drug treatment. Recent
studies have shown that catheter ablation for PAF is superior to
antiarrhythmic drug treatment with regard to mid-term suppression
of any atrial arrhythmia. Overall, catheter ablation for AF has
still to be considered as a symptomatic treatment since evidence
for beneficial effects with regard to more robust clinical endpoints
such as death, rehospitalization and ischemic cerebral events are
not yet available.
Schlüsselwörter
paroxysmales Vorhofflimmern - chronisches Vorhofflimmern - Katheterablation
Keywords
chronic atrial fibrillation - catheter ablation - paroximal atrial fibrillation
