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DOI: 10.1055/s-0029-1244819
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Rituximab als effektive Therapie bei schwerster thrombotisch thrombozytopenischer Purpura (TTP)
Rituximab as effective therapy in very severe thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)Publikationsverlauf
eingereicht: 26.6.2009
akzeptiert: 27.10.2009
Publikationsdatum:
14. Januar 2010 (online)

Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Eine 26-jährige Patientin wurde aufgrund eines erhöhten Serumkreatinins (170 µmol/l) aus einem auswärtigen Krankenhaus übernommen. Es lag eine Thrombozytopenie (14 Gpt/l, WHO Grad IV) mit Anämie und erhöhter Laktatdehydrogenase (25,45 µmol/l) vor. Die Patientin war in reduziertem Allgemeinzustand, Haut und Schleimhäute waren blass und sie zeigte einen moderaten Sklerenikterus. In den ersten Stunden nach Aufnahme entwickelte sich eine deutliche Vigilanzeinschränkung ohne motorische und sensible Ausfälle.
Untersuchungen: Die Laborbefunde zeigten ein erhöhtes Gesamtbilirubin (73 µmol/l), ein erniedrigtes Haptoglobin (< 0,08 g/l), das freie Hämoglobin war erhöht (20,7 µmol/l) und es lagen im Blutausstrich 5,5 % Fragmentozyten vor. Der direkte und indirekte Coombs-Test waren negativ.
Diagnose, Therapie und Verlauf: Die Diagnose einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) wurde gestellt. Es wurde mit täglichen Plasmaseparationen gegen Frischplasma begonnen. Zusätzlich erfolgte eine Kortikosteroidtherapie. Das später eingetroffene Ergebnis der ADAMTS13-Aktivität war < 2 % und es ließen sich Autoantikörper gegen diese Protease nachweisen. Nach initialer Besserung kam es nach 4 Tagen zu einer motorischen und sensorischen Aphasie. Aufgrund einer progredienten Thrombozytopenie wurde die Immunsuppression um die insgesamt 4-malige Gabe von 375 mg/m2 Körperoberfläche Rituximab (Gesamtdosis jeweils 640 mg) im Abstand von jeweils 7 Tagen erweitert. Im Verlauf von 2 – 3 Wochen kam es zu einem sehr zögerlichen Anstieg der Thrombozytenzahlen. Die Plasmapherese-Therapien konnte nach insgesamt 65-maliger Durchführung beendet werden. Die Patientin hatte 9 Monate nach der letzten Plasmapherese normale Thrombozytenwerte und eine normale Nierenfunktion.
Folgerung: Bei schwerster Autoantikörper-vermittelter TTP kann die Gabe des anti-CD20-Antikörpers Rituximab zusätzlich zur Standardtherapie durch Plasmapherese effektiv sein.
Abstract
History and admission findings: A 26-year-old woman was admitted from another hospital because of an increased serum creatinine (170 mol/l). She was found to have a thrombocytopenia (14Gpt/l, WHO grade IV) with anaemia and a raised lactate dehydrogenase (25.45 mol/l). The patient was in a reduced general state when admitted to this hospital. Her mucosal membranes were pale and she had moderate scleral icterus. During the first few hours she became clearly less alert but without motor or sensory deficits.
Investigations and diagnosis: Laboratory tests showed an increased total bilirubin (73 mol, decreased haptoglobin (< 0.08 g/l), free hemoglobin was raised (20.7 mol/l) and the blood smear showed 5.5% fragmentocytes. Direct and indirect Coombs tests were negative.
Diagnosis, treatment and course: Thrombotic thrombocytic purpura (TTP) was diagnosed. Daily plasmapheresis with fresh plasma replacement and administration of corticosteroids was initiated. ADAMTS13 activity (reported later) was < 2 % and antibodies against this protease were demonstrated. After initial improvement a motor and sensory aphasia occurred. Because of progressive thrombocytopenia, immunosuppression with a total of four doses of 375 mg/m2/bsa rituximab was undertaken (640 mg each), every seven days. Over the next two to three weeks the platelet count very slowly rose. The plasmapheresis was ended after a total of 65 sessions. Nine months after the last plasmapheresis the platelet count and renal functions were normal.
Conclusion: Severe autoantibody TTP can be successfully treated by administering rituximanb, an anti-CD20 antibody, in addition to the standard treatment with plasmapheresis.
Schlüsselwörter
thrombotische Mikroangiopathie - thrombotisch thrombozytopenische Purpura - ADAMTS 13 - Rituximab - Plasmapherese
Keywords
thrombotic microangiopathie - thrombotic thrombocytopenic purpura - ADAMTS 13 - Rituximab - plasmapheresis
Literatur
- 1
Basquiera A L, Damonte J C, Abichain P, Sturich A G, Garcia J J.
Long-term remission in a patient
with refractory thrombotic thrombocytopenic purpura treated with
rituximab and plasma exchange.
Ann Hematol.
2008;
87
321-323
MissingFormLabel
- 2
Besbas N, Karpman D, Landau D. et
al .
A classification of hemolytic uremic syndrome and
thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders.
Kidney
Int.
2006;
70
423-431
MissingFormLabel
- 3
Breslin E, Gastoldi S, Daina E. et al .
Rituximab as pre-emptive treatment in patients
with thrombotic thrombocytopenic purpura and evidence of anti-ADAMTS13
autoantibodies.
Thromb Haemost.
2009;
101
233-238
MissingFormLabel
- 4
Fakhouri F, Vernant J P, Veyradier A. et al .
Efficiency of curative and prophylactic
treatment with rituximab in ADAMTS13-deficient thrombotic thrombocytopenic
purpura: a study of 11 cases.
Blood.
2005;
106
1932-1937
MissingFormLabel
- 5
Foley S R, Webert K, Arnold D M. et al .
A Canadian phase II study evaluating the efficacy
of rituximab in the management of patients with relapsed/refractory
thrombotic thrombocytopenic purpura.
Kidney Int.
2009;
75
(Suppl. 112)
S55-S58
MissingFormLabel
- 6
Furlan, M, Robles R, Solenthaler M, Wassmer M, Sandoz P, Lämmle B.
Deficient activity
of von Willebrand factor-cleaving protease in chronic relapsing
thrombotic thrombocytopenic purpura.
Blood.
1997;
89
3097-3103
MissingFormLabel
- 7
George J N.
Clinical practice. Thrombotic thrombocytopenic purpura.
N
Engl J Med.
2006;
354
1927-1935
MissingFormLabel
- 8
Hagel S, Jantsch J, Budde U, Kalden J R, Eckardt K U, Veelken R.
Treatment
of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) with plasma
infusion plus rituximab.
Thromb Haemost.
2008;
100
151-153
MissingFormLabel
- 9
Jasti S, Coyle T, Gentile T, Rosales L, Poiesz B.
Rituximab as an adjunct to plasma exchange in TTP: a report
of 12 cases and review of literature.
J Clin Apher.
2008;
23
151-156
MissingFormLabel
- 10
Levy G G, Nichols W C, Lian E C. et al .
Mutations in a member of
the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura.
Nature.
2001;
413
488-494
MissingFormLabel
- 11
Löwenberg M, Stahn C, Hommes D W, Buttgereit F.
Novel insights into
mechanisms of glucocorticoid action an dthe development of new glucocorticoid receptor
ligands.
Steroids.
2008;
73
1025-1029
MissingFormLabel
- 12
Michael M, Elliott E J, Craig J C, Ridley G, Hodson E M.
Interventions for hemolytic uremic
syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic review
of randomized controlled trials.
Am J Kidney Dis.
2009;
53
259-272
MissingFormLabel
- 13
Moake J L.
Thrombotic microangiopathies.
N Engl J Med.
2002;
347
589-600
MissingFormLabel
- 14
Rüfer A, Brodmann D, Gregor M, Hovinga J AK, Lämmle B, Wuillemin W A.
Rituximab
for acute plasma-refractory thrombotic thrombocytopenic purpura.
Swiss Med Wkly.
2007;
137
518-524
MissingFormLabel
- 15
Scully M, Cohen H, Cavenagh J. et al .
Remission in acute refractory and relapsing
thrombotic thrombocytopenic purpura following rituximab is associated
with a reduction in IgG antibodies to ADAMTS-13.
Br J
Haematol.
2007;
136
451-461
MissingFormLabel
- 16
Tsai H M, Lian E C.
Antibodies to
von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic
purpura.
N Engl J Med.
1998;
339
1585-1594
MissingFormLabel
- 17
Zheng X L, Sadler J E.
Pathogenesis
of thrombotic microangiopathies.
Annu Rev Pathol Mech
Dis.
2008;
3
249-277
MissingFormLabel
Prof. Dr. med. Gunter Wolf
Klink für Innere Medizin III, Klinikum
der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Erlanger
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