Steuerung der Volumentherapie von Intensivpatienten: Neue Strategien und optimale Zielparameter?

Was ist neu?

Strategien zum Volumenmanagement – Vorteile individualisierter Ansätze: Es bestehen nach wie vor Unsicherheiten hinsichtlich des optimalen Volumenmanagements in der Schocktherapie, insbesondere in der Initialphase des septischen Schocks. Sowohl eine Hypovolämie als auch eine Hypervolämie sind schädlich und führen zu Organdysfunktionen und negativem Outcome. In zahlreichen Studien wurde eine Korrelation zwischen Volumenüberladung und erhöhter Sterblichkeit bei kritisch kranken Patienten nachgewiesen. Ob jedoch ein restriktives Volumenmanagement einen Überlebensvorteil darstellt, konnte bislang nicht aufgezeigt werden. In einer kürzlich hierzu veröffentlichten internationalen Studie wurde ein restriktives Volumenmanagement mit einer Standardvolumentherapie im septischen Schock in Bezug auf die 90 Tage-Mortalität untersucht. Hier fand sich keine geringere Mortalitätsrate in der Gruppe mit restriktiver Volumentherapie. Anstelle eines starren Flüssigkeitsregimes sollte ein patientenadaptiertes Volumenmanagement erfolgen.

Steuerung der Volumentherapie – evidenzbasierte Ziele und Kriterien fehlen: Klar definierte, evidenzbasierte Ziele und Kriterien für die Steuerung der Volumentherapie von Schockpatienten existieren nicht. Ein wichtiges Instrument stellt die Testung der Volumenreagibilität dar. Bei ihrer Beurteilung werden dynamische Parameter statischen Parametern vorgezogen: die atemabhängige Pulsdruckvariation (PPV) bzw. die Schlagvolumenvariation (SVV), die sonographische Kompression der V. cava inferior oder die Zunahme des Schlagvolumens im passive leg raise-Test (PLR) sagen zuverlässiger einen Anstieg des Herzzeitvolumens als Antwort auf eine Volumengabe vorher.

Abstract

Adequate therapy with intravenous fluids is crucial in the initial treatment of critically ill patients. Both hypovolemia and hypervolemia are associated with organ dysfunction and adverse outcomes. A recent international randomized trial investigated a restrictive volume management in comparison with a standard volume regimen. 90-day-mortality was not significantly reduced in the group with restrictive fluid administration. Instead of using a fixed fluid strategy – either restrictive or liberal – fluid therapy should be individualised: Adequate fluid application optimizes cardiac preload and tissue perfusion and avoids the harms of abundant volume therapy. Early use of vasopressors may facilitate the achievement of mean arterial pressure targets and minimize the risk of volume overload. Appropriate volume management requires evaluation of fluid status, knowledge of hemodynamic parameters and accurate testing of fluid responsiveness. Regarding the absence of evidence-based criterias and treatment goals for volume management in shock patients, an individualised approach resorting to diverse monitoring tools should be considered. UItrasound-based assessment of IVC diameter and echocardiography are excellent non-invasive tools to evaluate volume status. Passive leg raising (PLR) test represents a valid method for the assessment of volume responsiveness.

Schlüsselwörter

Individualisiertes Volumenmanagement - Volumenreagibilitätstestung - Volumenstatuserhebung

Keywords

individualized fluid management - fluid responsiveness - assessment of volume status

Publication History

Article published online:
06 March 2023

• Literatur

• 1 Finfer S, Myburgh J, Bellomo R. Intravenous fluid therapy in critically ill adults. Nat Rev Nephrol 2018; 14 (09) 541-557
• 2 Evans L, Rhodes A, Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021; 47 (11) 1181-1247
• 3 Messmer AS, Zingg C, Müller M. et al. Fluid Overload and Mortality in Adult Critical Care Patients-A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Crit Care Med 2020; 48 (12) 1862-1870
• 4 Ospina-Tascón GA, Hernandez G, Alvarez I. et al. Effects of very early start of norepinephrine in patients with septic shock: a propensity score-based analysis. Crit Care 2020; 24 (01) 52
• 5 Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A. et al. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2000; 117 (06) 1749-1754
• 6 Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J. et al. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2022; 386 (26) 2459-2470
• 7 De Backer D, Aissaoui N, Cecconi M. et al. How can assessing hemodynamics help to assess volume status?. Intensive Care Med 2022; 48 (10) 1482-1494
• 8 Cecconi M, Hofer C, Teboul JL. et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Intensive Care Med 2015; 41 (09) 1529-1537
• 9 Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP. et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321 (07) 654-664
• 10 Ehrman RR, Gallien JZ, Smith RK. et al. Resuscitation Guided by Volume Responsiveness Does Not Reduce Mortality in Sepsis: A Meta-Analysis. Crit Care Explor 2019; 1 (05) e0015
• 11 Sanfilippo F, Messina A, Cecconi M. et al. Ten answers to key questions for fluid management in intensive care. Med Intensiva (Engl Ed) 2021; 45 (09) 552-562
• 12 Rivers E, Nguyen B, Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 (19) 1368-1377
• 13 Chen CY, Zhou Y, Wang P. et al. Elevated central venous pressure is associated with increased mortality and acute kidney injury in critically ill patients: a meta-analysis. Crit Care 2020; 24 (01) 80
• 14 Monnet X, Shi R, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness. What’s new?. Ann Intensive Care 2022; 12 (01) 46
• 15 Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J. et al. Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids?. JAMA 2016; 316 (12) 1298-1309
• 16 Miller A, Mandeville J. Predicting and measuring fluid responsiveness with echocardiography. Echo Res Pract 2016; 3 (02) G1-G12
• 17 Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016; 42 (12) 1935-1947
• 18 Yeo HJ, Lee YS, Kim TH. et al. Vasopressor Initiation Within 1 Hour of Fluid Loading Is Associated With Increased Mortality in Septic Shock Patients: Analysis of National Registry Data. Crit Care Med 2022; 50 (04) e351-e360
• 19 Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE. et al. Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med 2014; 42 (10) 2158-2168
• 20 Claure-Del Granado R, Mehta RL. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol 2016; 17 (01) 109