Lernziele
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Sie wissen, worum es sich bei Morbus de Quervain handelt und wie das Krankheitsbild
entstehen kann.
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Sie kennen die geläufigsten Behandlungsmethoden und verstehen, was sie bewirken. Außerdem
ist Ihnen das differenzialdiagnostische Vorgehen bekannt.
Bei Morbus de Quervain (auch Tendovaginitis stenosans de Quervain) handelt es sich
um eine Sehnenscheidenentzündung des ersten dorsalen Sehnenfaches der Hand (ABB. 1).
Die Erkrankung äußert sich unter anderem durch Schmerzen mit Ödembildung und Krepitationen
(Knirschen) im Bereich des radialen Handgelenks. Diese Beschwerden wurden bereits
1825 vom französischen Anatomen und Chirurgen Alfred Armand Louis Marie Velpeau beschrieben
[1], [2]. Im Speziellen erwähnte der Berner Chirurg Fritz de Quervain das Krankheitsbild
erstmals 1894 [2]–[4]. 1912 führte de Quervain als Ursache häufig alternierende wiederkehrende Bewegungsabläufe
mit 1.500 bis 2.000 Wiederholungen je Stunde an [5]. Fünfzehn Jahre später beschrieben Obolenskaja und Goljanitzki, dass auch schon
1.100 bis 1.700 Wiederholungen je Stunde reichen würden, um die genannten Beschwerden
hervorzurufen [6], [7].
Daraus lässt sich schlussfolgern, dass wiederkehrende gleichförmige Bewegungen beispielsweise
bei Akkordarbeiten zu dieser Pathologie führen können. Dennoch ist die Ätiologie bis
heute nicht eindeutig geklärt. Diskutiert werden Überlastungssyndrome bei ergonomisch
ungünstigen Tätigkeiten und Traumen, durch anatomische Variablen, Flurochinolone (eine
Antibiotika-Art), rheumatische bzw. assoziierte Erkrankungen und Hormoneinwirkungen,
etwa durch eine Schwangerschaft [8].
Möglicherweise ist das Zusammenwirken mehrerer Faktoren als ursächlich anzusehen.
Schwangerschaftsbedingte Hormonveränderungen kombiniert mit wiederkehrenden Belastungen
wie dem Tragen des Neugeborenen und weiteren Beanspruchungen durch berufliche Betätigung
ist dafür ein Beispiel [9]. Frauen sind häufiger betroffen als Männer [10], [33]. Seit 1952 ist Morbus de Quervain auch als Berufskrankheit anerkannt [8].
Sehnenscheiden dienen als Gleitlager von langen Sehnen und schützen sie bei Knochenvorsprüngen.
Anatomische Grundlagen
Sehnenscheiden funktionieren als verlängertes Gleitlager von langen Sehnen und dienen
dem Schutz bei Knochenvorsprüngen [4], [11]. Zum einen bestehen sie aus einer äußeren faserreichen und festen Schicht und zum
anderen aus einer inneren synovialen und Sekret absondernden Gleitflüssigkeit, welche
röhrenförmig die Sehnen umschließt [4], [12], [13].
Das erste dorsale Sehnenfach ist an der distalen lateralen Radiusaußenkante befestigt
[14], [15]. Es ist ein Teil des Retinaculum mm. extensorum, welches mit seinen 6 Sehnenfächern
die proximale Basis von Ulna sowie Radius umspannt ([ABB. 1]). Die Sehnenscheide beinhaltet die Sehnen des M. extensor pollicis brevis und des
M. abductor pollicis logus [7], [15]. Ihr Verlauf zeigt eine große Varianz: Die Sehne des M. abductor pollicis longus
kann bis zu 5-mal in sich längsgeteilt sein, die Sehne des M. extensor pollicis brevis
kann ganz oder streckenweise in einem gesonderten Sehnenfach verlaufen [15]–[18].
Krankheitsbild
Morbus de Quervain liegt eine Schrumpfung des ersten Sehnenscheidenfachs beziehungsweise
des osteofibrösen Kanals zugrunde. Das heißt, dass es zu einer bindegewebigen Proliferation
(Gewebewachstum) und Hyalinisation (Kollageneinlagerung) an den Sehnenscheiden nach
einer unspezifischen entzündlichen Schwellung kommt [4]. Fibrinniederschläge führen zu Verwachsungen zwischen dem inneren und äußeren Blatt
der Sehnenscheide und erklären im fortgeschrittenen Stadium das Knirschgeräusch [19]. Dies kann durch degenerative Veränderungen des Processus styloideus radii begünstigt
werden [20].
Differenzialdiagnostisch sollte man Folgendes ausschließen:
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ein Kompressionssyndrom des R. superficialis des N. radialis
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eine Insertionstendopathie des M. brachioradialis bei neg. Eichhoff- und Finkelstein-Test
[4]
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eine skapho-trapezio-trapezoidale Arthrose (STT-Arthrose)
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radiale Instabilitäten des Handgelenks
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eine Arthrose des ersten Karpometakarpalgelenks [20]
Bei bakteriellem, rheumatoidem oder tuberkulös bedingtem Verdacht einer Sehnenscheidenentzündung
ist eine Blut- und/oder Ultraschalluntersuchung hinzuzuziehen [21]. Treten sonstige degenerative knöchernen Veränderungen auf, ist eine Röntgendiagnostik
anzuraten [4].
Wie sich die Beschwerden äußern
Wie sich die Beschwerden äußern
Betroffene beschreiben ziehende, stechende und reißende Schmerzen an der Radialseite
des Handgelenks, insbesondere beim kraftvollen Zugreifen, beim Händedruck und Abspreizen
des Daumens, oft mit Ausstrahlung in das Handgelenk [12], [13], [22]. Zudem kommt es zu Krepitationen, dem sogenannten Schneeballknirschen [4], [15]. Bei der Palpation lässt sich über dem Griffelfortsatz der Speiche teilweise ein
knorpelig verdicktes Retinaculum mm. extensorum als harter, druckempfindlicher Knoten
tasten bzw. inspektorisch als ödematöse Veränderung wahrnehmen [4], [7]. Die Sehnenscheide kann sich um ein Vielfaches verdicken und verliert gleichzeitig
deutlich an Elastizität [23]. Aufgrund dessen ist jegliche Form von Dehnreizen sehr schmerzhaft. Somit sind die
Testungen nach Finkelstein und der Test nach Eichhoff die wichtigsten klinischen Vorgehensweisen.
Finkelstein-, Eichhoff- und Grind-Test
Finkelstein-, Eichhoff- und Grind-Test
Beim Finkelstein-Test führt der Untersucher den Daumen des Patienten ruckartig nach
ulnar ([ABB. 2], S. 20) [8], [24]. Für den Test nach Eichhoff umfasst der Patient seinen Daumen mit der Faust. Dieser
wird anschließend vom Therapeuten ebenfalls schnell und ruckartig nach ulnar bewegt
([ABB. 3], S. 20). Differenzialdiagnostisch deutet eine schmerzhafte isometrische laterale
Flexion des Unterarms auf eine Ansatztendopathie des M. brachioradialis am Proc. styloideus
radii hin [20]. Eine schmerzhafte Radialduktion im Gegensatz zur Ulnarduktion kann eine Problematik
im radialen Handgelenk, beispielsweise eine SST-Arthrose, zur Ursache haben [4], [7].
ABB. 1 Die Sehnen des M. extensor pollicis brevis und des M. abductor pollicis longus
liegen im 1. Sehnenfach. Sie sind vor allem für die Extension und Abduktion des Daumens
verantwortlich.Abb.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. 3.8 Sehnenscheiden
der Hand. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas
- Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 5., vollständig überarbeitete Auflage.
Thieme; 2018. doi:10.1055/b-006-149643
ABB. 2 Der Untersucher führt beim Finkelstein-Test den Daumen des Patienten ruckartig
nach ulnar. Ist dieser Dehnreiz schmerzhaft, ist der Test positiv und deutet auf Morbus
de Quervain hin.Abb.: AFH Webshop
ABB. 3 Beim Eichhoff-Test umschließt der Patient seinen Daumen mit der Faust. Dann
bewegt der Therapeut die Hand schnell nach ulnar. Auch hier sprechen Schmerzen für
die Sehnenscheidenentzündung.Abb.: AFH Webshop
Der positive Grind-Test kann auf eine Rhizarthrose hinweisen [25]. Hierbei fixiert der Therapeut das Trapezium mit Daumen und Zeigefinger und führt
im Anschluss einen axialen Druck in trapezoidaler Richtung bei gleichzeitig rotatorischen
Bewegungen durch seine kontralaterale Hand aus. Zunehmender Schmerz im ersten Karpometakarpalgelenk
wird als Parameter einer Rhizarthrose gewertet.
Therapeutisches Vorgehen
Nach der Diagnose sollte man therapeutisch zunächst alle konservativen Mittel ausschöpfen,
bevor das operative Vorgehen im Sinne der Spaltung des 1. Strecksehnenfaches unter
Entfernung der entzündlichen Veränderungen des Sehnengleitgewebes erfolgt [15], [26]. Bei chronischen Verlaufsformen ist das chirurgische Verfahren dem konservativen
durch rasch wiederhergestellte Bewegungs- und Schmerzfreiheit sowie eine unkomplizierte
postoperative Mobilisation vorzuziehen [4].
Zunächst sollte der Patient die Hand ruhigstellen. Dazu kann er eine Handgelenks-Fertigorthese
mit Daumeneinschluss oder eine individuell angepasste Schiene aus thermoplastischen
Materialien oder eine Gipsschale tragen [27], [28]. Allein das Tragen von Orthesen führte in Studien bei vielen Handgelenkserkrankungen
bereits nach vier Wochen zu einer Symptomlinderung hinsichtlich Ruhe- und Belastungsschmerz
sowie zu einer Zunahme der Griffkraft [52].
Des Weiteren ist die Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten bzw. eine Kortikoid-Infiltration
mit einem Lokalanästhetikum möglich [26]. Hierbei darf der Schaden nicht größer als der Nutzen sein, denn die Medikamente
erhöhen die Rupturgefahr. Das heißt, dass nicht mehr als zwei bis drei Injektionen
über einen mehrwöchigen Zeitraum verabreicht werden dürfen [29], [30]. In Studien führte die ultraschallgeführte Injektionsgruppe zu signifikant besseren
Ergebnissen als die blindgeführte Injektion [31].
Auch die handtherapeutische Vorgehensweise kann Schmerzen lindern und die Funktion
verbessern. Allerdings ist die ultraschallgeführte Kortikoid-Behandlung in Kombination
mit Orthesen nach momentaner Studienlage die derzeit erfolgreichere Therapieform [32], [33]. Folgende handtherapeutische Behandlungsmethoden könnten in Betracht gezogen werden:
Phonophorese/Iontophorese
Die Phonophorese ist das mechanische Einbringen eines Medikaments durch die Haut mittels
Ultraschallwellen über einen Schallkopf. Bei der Iontophorese erfolgt die Medikamentengabe
über Elektroden. Beide Vorgehen verbessern die Stoffwechselaktivität. Sie werden im
sogenannten Simultanverfahren häufig gleichzeitig angewandt [36]. Ihr Vorteil ist die hohe lokale Wirkung im Behandlungsgebiet bei geringer Belastung
innerer Organe mit gleichmäßiger Verteilung sowie Intensivierung [36]. Die Therapie wird vom Arzt unter Angabe des zu verwendenden Medikaments verordnet,
zum Beispiel einem Schmerzgel, und erfolgt stets durch geschultes Personal [36].
Querfriktion
Eine häufig angewandte Therapieform ist die Querfriktion nach J. Cyriax. Sie dient
der Stoffwechselaktivierung und dem Lösen von pathologischen Geweben. Querfriktionen
erfolgen quer zum Faserverlauf, um möglichst alle Faserbereiche der betroffenen Struktur
zu erreichen. Die Mobilität in Längsrichtung erreicht das Gewebe durch Bewegung. Es
gibt eine aktive Druck- und eine passive Entlastungsphase.
Als selektive Behandlungsmethode konnte der Querfriktion bis dato keine direkte Wirkungsweise
nachgewiesen werden. Es stellt sich allerdings in Kombination mit Ultraschall ein
signifikanter Effekt ein [37]. Bei der Behandlung sitzt der Patient mit im Ellenbogen ca. 10° supinierten Unterarm,
sodass die Strukturen des 1. dorsalen Sehnenfachs sich fast in der Horizontalen befinden
([ABB. 4]) [38], [39]. Nach etwa fünf Minuten sollte sich eine deutliche Schmerzlinderung einstellen,
sodass man die Therapie für weitere 15 bis 20 Minuten fortsetzt. Eine andere Vorgehensweise
ist die Applikation in Intervallen zwischen 31 und 40 Wiederholungen mit 30 bis 60
Sekunden Pause und 3 bis 5 Serien [39]. Ein anschließendes behutsames Dehnen ist empfehlenswert. Die Anwendungsfrequenz
liegt bei ca. 3-mal wöchentlich über einen Zeitraum von ca. 4 bis 6 Wochen, bei Schonung
des betroffenen Armes [38].
Muskelstabilisation durch agistisch-exzentrische Kontraktion
Führt der Patient häufig eintönige Tätigkeiten mit wiederkehrenden Bewegungen durch,
ist diese Therapieform besonders empfehlenswert [40]. Aufgrund des entzündeten Sehnenfachs reagieren der M. abductor pollicis longus
sowie der M. extensor pollicis brevis kraftlos und seine Synergisten wie die Mm. extensor
carpi radialis brevis und longus hyperton [41]. Agistisch-exzentrische Kontraktionsmaßnahmen mittels Therapieband (auch Muskeltraining
nach Dr. Alois Brügger genannt) können die hypertonen Muskeln detonisieren und folglich
den Antagonisten tonisieren [40]. Das heißt in diesem Falle, dass die Muskeln der Ulnarduktion bzw. Supination des
Handgelenks angespannt werden [39]. Eine etwaige Triggerpunkttherapie einschließlich Dehnungen rundet das therapeutische
Vorgehen ab [41]. Zudem erfolgen zum Beispiel Eigenakupressur durch den Patienten, Spray and Stretch
nach Dr. Travel durch den Therapeuten oder Medikamentengabe durch den Arzt [42], [43]. Somit zielt dieses Training auf eine Wiederherstellung des muskulären Gleichgewichts
ab und fördert die Koordination und Ausdauerfähigkeit der Muskeln und der dazugehörigen
Strukturen [40]. Es läuft in zwei Phasen ab: Zunächst erfolgt die konzentrische Muskelkontraktion
der hypotonen Muskulatur, danach die exzentrische Bewegung gegen Widerstand [40].
Der Patient sollte das Übungsprogramm mehrmals täglich mit leichten bis mittleren
Therapiebandstärken anwenden. Studien im Bereich der Achillessehne zeigten bei 82
Prozent der Probanden nach vier Monaten eine Symptomverbesserung und einen Rückgang
der Sehnenverdickung [44]–[46]. Eine zwischenzeitliche Ruhigstellung unterstützte die Tonussenkung der Handgelenksextensoren
[46]. In diesem Zusammenhang sollten auch weitere Funktionskrankheiten hinterfragt werden,
welche in einem Kontext stehen könnten, etwa ein HWS-Syndrom [41], [48].
ABB. 4 Bei der Querfriktion aktiviert der Therapeut den Stoffwechsel und löst pathologisches
Gewebe.Abb.: AFH Webshop
Im weiteren Trainingsverlauf sollte man die Übungen beispielsweise mit dem zentrointermuskulären
(ZIM) Training sowie mit feinmotorischen Koordinationsübungen ergänzen. Beim zentromuskulären
Training handelt es sich um koordinative Übungen unter Einbindung des zentralen Nervensystems.
Vor einer Operation sollte man zunächst alle konservativen Behandlungsmethoden ausschöpfen.
Ergänzende Therapieverfahren
Wärmetherapie mittels heißer Rolle oder Wärmekissen kann in allen Phasen den Heilungsprozess
unterstützen. Auch ein Ergonomietraining durch Adaption von entlastenden Greifhilfen,
den häufigen Wechsel des Haltearms beim Tragen von Neugeborenen, das Verwenden eines
Tragetuchs sowie das regelmäßige Einbringen von entlastenden Dehnübungen können dabei
helfen, die therapeutischen Maßnahmen zu unterstützen und einem Rezidiv vorzubeugen.
Weitere Studien wünschenswert
Weitere Studien wünschenswert
Leider gibt es bis dato für Morbus de Quervain keine ausreichende Studienlage zu einem
konservativen Behandlungskonzept aus Ruhigstellung und handtherapeutischen Vorgehensweisen.
Auch fehlt zum Beispiel bei der Querfriktion gänzlich ein Nachweis auf Wirkung [54].
Zwar sind die Ruhigstellung mit Kortikoid-Infiltrationen und die operative Spaltung
des 1. Sehnenfachs gesicherte therapeutische Verfahren, sie bergen allerdings auch
Komplikationsgefahren. Weiterführende Studien könnten zeigen, dass die beschriebenen
konservativen Behandlungstechniken eine gute Alternative zu Medikamentengabe und OP
sein können.
Sehnenscheidenentzündung „Morbus de Quervain“
Sehnenscheidenentzündung „Morbus de Quervain“
1. Was ist eine Sehnenscheidenentzündung?
Eine Sehnenscheide ist eine Hülle, die eine Sehne schützt. Sie ist mit Flüssigkeit
gefüllt. Dies verringert das Reiben an Knochen oder Bändern. Häufig ist die Sehnenscheide
des Daumens durch Überbeanspruchung betroffen. Dieses Krankheitsbild nennt man Tendovaginitis
stenosans de Quervain, auch Morbus de Quervain.
2. Wie äußert sie sich?
Typisch für die Erkrankung sind Schmerzen am Handgelenk unterhalb des Daumens. Diese
können auch in den Daumen ausstrahlen, der geschwollen sein kann. Besonders schmerzhaft
ist das Festhalten oder Greifen eines Gegenstands. Ist die Erkrankung weiter fortgeschritten,
beschreiben viele ein fühl- oder hörbares Knirschen, wenn sie eine Bewegung durchführen,
zum Beispiel beim Auswringen eines Handtuchs. In einem späteren Stadium können einige
Patienten ihren Daumen kaum oder gar nicht mehr beugen.
3. Wie entsteht das Krankheitsbild?
Eine Sehnenscheidenentzündung entsteht durch eine Überlastung der Sehne, beispielsweise
durch eine dauerhaft falsche Haltung oder anhaltend monotone Bewegungen. In diesen
Fällen reibt die Sehne zu stark über den Knochen, wodurch sich die Sehnenscheide mehr
und mehr abnutzt. Dadurch kommt es zu kleinen Verletzungen und Entzündungen. Morbus
de Quervain kann entstehen, wenn der Daumen häufig von der Hand weggestreckt wird
oder man das Handgelenk oft seitwärts bewegt. In seltenen Fällen können auch bakterielle
Infektionen oder entzündliche Gelenkerkrankungen wie rheumatoide Arthritis Auslöser
sein.
4. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Meist reichen nichtoperative Maßnahmen aus, um eine Sehnenscheidenentzündung zu behandeln.
Zur Ruhigstellung des Daumens kann ein Gipsverband oder eine Schiene dienen. Außerdem
setzt man schmerzlindernde Gele ein. Bei akuten Schmerzen können vom Arzt nichtsteroidale
Antirheumatika verschrieben oder örtliche Betäubungsspritzen gesetzt werden. Bei wiederkehrenden
Beschwerden besteht die Möglichkeit einer Operation, bei der das Strecksehnenfach
des Daumens gespalten wird.
5. Wann kann man mit einer Besserung rechnen?
Nach Abheilen der Entzündung kann die Funktionsfähigkeit des Handgelenkes vollständig
wiederhergestellt werden. Wichtig ist, dass die auslösenden Bewegungsmuster möglichst
vermieden werden und dass keine anderen Begleiterkrankungen wie Rheuma oder eine Gelenkentzündung
vorliegen.
Wenn Sie Fragen zur Sehnenscheidenentzündung haben, wenden Sie sich gerne an uns:
Praxisstempel
