Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(03): 185-188
DOI: 10.1055/a-0655-8058
Klinischer Fortschritt
Pneumologie
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Akute Bronchitis

Acute Respiratory Tract Infections/Acute Bronchitis
Björn Kleibrink
Klinik für Pneumologie, Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik, Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen
,
Christian Taube
Klinik für Pneumologie, Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik, Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen
› Author Affiliations
Further Information

Korrespondenzadresse

Dr. med. Björn Kleibrink
Klinik für Pneumologie
Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik
Tüschener Weg 40
45239 Essen

Publication History

Publication Date:
31 January 2019 (online)

 

Was ist neu?

Stand der Dinge Die akute Bronchitis ist eine selbstlimitierende, akute Entzündung der Atemwege und tritt meistens im Rahmen einer viral bedingten Erkältung in Erscheinung. Obwohl sie in der Regel nach zwei bis drei Wochen selbstlimitierend abklingt, sind viele Patienten ungeduldig und fordern mitunter eine Antibiotikabehandlung.

Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung sind bei unkomplizierter akuter Bronchitis ausreichend. Bei älteren, multimorbiden oder immunsupprimierten Patienten oder Auffälligkeiten bei Vitalparametern ist eine weitergehende Differenzialdiagnostik notwendig. Die Bestimmung des Procalcitonins konnte in prospektiven Studien bisher keinen sicheren Nutzen zeigen.

Therapie Bei der unkomplizierten akuten Bronchitis erfolgt eine symptomatische Therapie. Um Fehlverschreibungen zu verhindern, sind die Edukation von Arzt und Patient sowie eine Verschreibung erst bei Zweitkontakt erfolgreich. Die antibiotische Therapie bleibt einem Risikokollektiv vorbehalten. Es bleibt abzuwarten, ob mittels Procalcitonin in Zukunft Patienten bestimmt werden können, bei denen auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden kann.


#

Abstract

Respiratory tract infections and acute bronchitis are one of the major indications for which antibiotics are prescribed. As most of respiratory tract infections are caused by viruses and antibiotic therapy is rarely indicated. Reasons for the unnecessary prescription of antibiotics in this patient population are false expectations regarding the course and duration of common cold symptoms and especially coughing. After exclusion of severe diseases acute coughing should be treated with a symptom-oriented therapy. There is no reliable data on the use of antibiotic therapy in patient groups with an increased risk for severe complications. Studies on the use of laboratory makers to identify persons with bacterial infections who might benefit from antibiotic therapy and to reduce unnecessary prescriptions have been negative for CRP and inconclusive for procalcitonin. Peer-review and delayed prescribing could be demonstrated to reduce the rate of unneeded antibiotic prescriptions. Most of the symptomatic therapies employed for cough and the common cold are not studied in methodologically sound randomized controlled trials. The most common expectorants used in Germany are Ambroxol and N-Acetylcytein. For both substances there is little data supporting a benefit in patients with an acute bronchitis. Antitussiva reduce the symptom burden, but there is also a strong placebo-effect on the cough reflex.


#

Stand der Dinge

Die akute Bronchitis ist eine selbstlimitierende, akute Entzündung der Atemwege. Dabei ist sie in den meisten Fällen Teil einer viral bedingten Erkältungserkrankung und tritt bei dieser in Kombination – und meist auch in zeitlicher Abfolge – mit Tracheitis, Laryngitis/Tonsillitis, Rhinitis und Sinusitis auf. Eine klinische Unterscheidung der genannten Erkrankungen erfolgt dabei aufgrund der Symptomatik und Klinik der führend betroffenen Lokalisation. In seltenen Fällen kann eine bakterielle oder irritative Bronchitis vorliegen.

Ungefähr 5 % der erwachsenen Bevölkerung erleidet jährlich eine akute Bronchitis, ein Großteil dieser Patienten nimmt medizinische Hilfe in Anspruch. Hauptsymptom der Bronchitis ist ein neu aufgetretener, akuter Husten (zunächst trocken, dann produktiv, gegen Ende wieder trocken), der nach Ablauf von zwei bis drei Wochen sistiert. Aber auch ein subakuter Verlauf (d. h. mit drei bis acht Wochen Symptomdauer) mit eventuell post-infektiöser Hyperreagibilität ist im Anschluss an die akute Erkrankungsphase möglich.

Insbesondere Infektionen durch Adenoviren und Mykoplasmen können bis zu sechs Wochen symptomatisch sein (häufig insbesondere bei jungen Männern). Diese Zeiten sind dabei deutlich länger als die Patientenerwartung an eine akute Bronchitis, was häufig den Wunsch nach Behandlung und nach einer antibiotischen Therapie aufkommen lässt. Auch eine bronchiale Obstruktion mit Belastungsdyspnoe und entsprechendem Auskultationsbefund kann in jeder Phase der Erkrankung hinzutreten.

Aufgrund des Auftretens im Rahmen einer Erkältungserkrankung bestehen in den meisten Fällen weitere Allgemeinsymptome wie Schnupfen, Fieber, Abgeschlagenheit, Schluckbeschwerden, Kopfschmerzen und Appetitverlust. Die akute Bronchitis ist in der Regel selbstlimitierend und benötigt nur bei besonders schwerer Symptomatik eine symptomorientierte Therapie. Bei akuter Bronchitis im Rahmen von Erkältungserkrankungen gehören hauptsächlich Viren zum Erregerspektrum [1].

Erreger der akuten Bronchitis:
  • Rhinoviren (30 – 50 % bis zu 80 % während Epidemien)

  • Coronavirus

  • Parainfluenzaviren

  • Respiratory Syncitial Virus (RSV)

  • Adenoviren

Klinische Relevanz

Die akute Bronchitis im Rahmen einer viralen Erkältungserkrankung ist ein häufiger Konsultationsanlass innder Hausarztpraxis. Die durchschnittliche Symptomdauer von zwei bis drei Wochen übersteigt dabei die Patientenerwartungen deutlich.


#

Diagnostik

Zur Diagnostik der unkomplizierten akuten Bronchitis ist eine genaue Anamnese und eine körperliche Untersuchung mit Bestimmung der Vitalparameter zumeist ausreichend. Insbesondere ein im Rahmen einer Erkältungserkrankung auftretender akuter Husten beim nicht schwer vorerkrankten Patienten benötigt zunächst keine weitere technische Diagnostik. Hämoptoe (Bluthusten), Atemnot, Thoraxschmerzen, schwere Begleiterkrankungen, hohes Fieber und Tbc-Kontakt sollten allerdings Anlass zu weiterführenden Untersuchungen geben [2].

Von der akuten Bronchitis sind bei vergleichbarer Symptomatik die folgenden Erkrankungen abzugrenzen:

  • akute Exazerbation einer COPD

  • Asthma

  • Pneumonie

  • Influenza

  • Pertussis

  • Aspiration

  • Herzinsuffizienz

  • Lungenembolie

  • Pneumothorax

Bei älteren, multimorbiden oder immunsupprimierten Patienten muss die Diagnostik allerdings je nach klinischem Bild ausgeweitet werden, da in dieser Gruppe die vorgenannten Erkrankungen sowohl mit verminderten Symptomen als auch mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergehen können. Wenn die Hustensymptomatik anamnestisch bereits über 8 Wochen besteht (per Definition chronischer Husten), sollte unbedingt eine weiterführende Diagnostik mit Bildgebung, Lungenfunktionsdiagnostik und evtl. Bronchoskopie erfolgen. Bei Verdacht auf irritative Bronchitis muss neben der Anamnese bezüglich eines stattgehabten Inhalationstraumas und der beteiligten Stoffe eine weiterführende funktionelle Diagnostik inklusive Lungenfunktion und Blutgasanalyse und idealerweise CO-Hb und volumenbezogener Diffusionskapazität durchgeführt werden.

Bei der körperlichen Untersuchung sprechen folgende Symptome für eine akute Bronchitis im Rahmen eines viralen Infektes:

  • gerötete Nasen- und Rachenschleimhaut

  • Rhinorrhoe

  • weißliche Beläge auf den Tonsillen als Hinweis auf eine bakterielle Angina tonsillaris durch Streptokokken der Gruppe A

  • fakultativ obstruktive Atemgeräusche

  • Klopfschmerz über den Nebenhöhlen

Klinische Relevanz

Eine umfassende Anamnese stellt bei der Differenzialdiagnostik eine große Hilfe dar!

Differenzialdiagnosen

Bei fehlenden Erkältungssymptomen sollte besonderes Augenmerk in der klinischen Untersuchung auf Zeichen der Differenzialdiagnosen gelegt werden. Zu achten ist auf Unterschenkelödeme als Zeichen einer TVT oder Herzinsuffizienz sowie auf nicht-obstruktive Auskultationsbefunde der Lunge, die auf einen Pneumothorax, kardiale Stauung oder Pneumonie hinweisen könnten.

Bei den vorbenannten Risikogruppen und Auffälligkeiten im Rahmen der Messung von Vitalparametern oder der körperlichen Untersuchung sollten weiterführende Maßnahmen zur Differenzialdiagnostik veranlasst werden. Eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen sollte insbesondere bei pulmonaler Vorerkrankung, bei Verdacht auf Pneumonie, Pneumothorax oder Fremdkörperaspiration durchgeführt werden. Neben der Anamnese bezüglich einer stattgehabten Exposition gegenüber Erkrankten wird eine Testung auf Influenza aktuell nicht generell empfohlen, kann aber zum Beispiel bei Immunsupprimierten durchaus therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen.

Bei Patienten mit Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf bei bakterieller Infektion erscheint eine weiterführende Labordiagnostik notwendig, um Patienten zu identifizieren, bei denen auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden kann, ohne den Patienten zu gefährden. Dabei wäre natürlich die Verwendung eines Biomarkers im Serum sehr wünschenswert. Als möglicher Parameter dient dann das C-reaktive Protein (CRP). In verschiedenen Studien konnte die Messung des CRP allerdings keine ausreichende diagnostische Güte als Marker einer bakteriellen Infektion – insbesondere in multimorbiden Kollektiven – erreichen.

Als möglicher neuer Biomarker einer bakteriellen Entzündung ist Procalcitonin in den letzten Jahren unter vielen Bedingungen und verschiedenen Kollektiven untersucht worden. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass durch eine sequenzielle Bestimmung erfolgreich die Deeskalation einer antibiotischen Therapie auf einer Intensivstation gesteuert werden kann und eine Verkürzung der Antibiotika-Exposition ohne Erhöhung der Komplikationsraten möglich ist.

Zur Bedeutung des Procalcitonins für den Beginn einer antibiotischen Therapie bei unteren und oberen Atemwegsinfekten gibt es eine heterogene Studienlage – je nach medizinischer Situation, Zusammensetzung des Kollektivs und der bisher vorherrschenden Häufigkeit von Antibiotika-Verschreibungen. Studien über milde untere Atemwegsinfekte und obere Atemwegsinfekte in der Hausarztpraxis haben um 60 – 70 % reduzierte Verschreibungsraten beschrieben. In der Notaufnahme konnte eine Reduktion der Antibiotikagaben bei schweren unteren Atemwegsinfekten und schweren COPD-Exazerbationen demonstriert werden. Eine neuere prospektive Multicenter-Studie zeigt allerdings keine Änderung der Antibiotika-Exposition bei Patienten mit unterem Atemwegsinfekt in der Notaufnahme [3].

Klinische Relevanz

Anamnese und körperliche Untersuchung sind bei unkomplizierter akuter Bronchitis ausreichend. Bei älteren, multimorbiden oder immunsupprimierten Patienten oder Auffälligkeiten bei Vitalparametern ist eine weitergehende Differenzialdiagnostik notwendig. Die Bestimmung des Procalcitonins konnte in prospektiven Studien bisher keinen sicheren Nutzen zeigen.


#
#

Therapie

Nach Sicherung der Diagnose einer unkomplizierten akuten Bronchitis sollte der Patient zunächst über den gutartigen Spontanverlauf der Erkrankung aufgeklärt werden, da dies den Wunsch des Patienten nach einer nicht-indizierten antibiotischen Therapie mindern kann. Im Anschluss sollte entsprechend der Symptomatik des Patienten eine Therapie zur Linderung der Symptome empfohlen werden.

Allgemeinmaßnahmen

Folgende Allgemeinmaßnahmen sind bei Verdacht auf eine Bronchitis zu empfehlen:

  • Rauchkarenz (sonst Verlängerung der mittleren Symptomdauer)

  • ausreichende Trinkmenge

  • dekongestive Nasentropfen (maximal 7 Tage)

  • Antitussiva (nur abends)

  • Wasserdampfinhalation (kein gesicherter Benefit, CAVE Verbrühung).


#

Antibiotika

Eine antibiotische Therapie führt bei einer akuten Bronchitis im Rahmen einer Erkältungskrankheit zu einer Symptomverkürzung des Hustens, des Krankheitsgefühls und der Tage mit reduzierter Aktivität um ca. einen halben Tag, hat aber sowohl für den Patienten selbst durch Arzneimittelnebenwirkungen und die Gesellschaft durch Verschärfung der Resistenzlage und ökonomische Kosten viele negative Auswirkungen. Diese überwiegen dabei nachweislich den oben genannten Nutzen [4]. Die Diagnose einer akuten Bronchitis ist im Vergleich zu anderen Atemwegsinfektionen besonders häufig mit einer unnötigen Verschreibung von Antibiotika assoziiert.

Wichtige Faktoren für die übermäßige Verschreibung von Antibiotika sind pulmonale Symptome und die Einschätzung des Arztes, ob der Patient sich eine antibiotische Therapie wünscht – dies sogar mehr als der Wunsch des Patienten nach einer antibiotischen Therapie [5]. Ergänzend zur umfassenden Aufklärung des Patienten gibt es einige Ansätze, die zu einer Verminderung der in den meisten Ländern hohen Fehlverschreibungsraten führen. Dazu zählen Supervisionsverfahren durch Kollegen, das verzögerte Verschreiben eines Antibiotikums erst bei Wiederaufsuchen des Arztes durch den Patienten bei ausbleibender spontaner Besserung und verschiedene laborgesteuerte Ansätze.

Bemerkenswert im Hinblick auf die sich ändernde Gesetzes- und Versorgungslage ist, dass im Bereich der Telemedizin die Patientenzufriedenheit direkt nach der Konsultation bei U. S.-amerikanischen Patienten am stärksten durch die Verschreibung eines Antibiotikums beeinflusst wurde [6]. Möglicherweise entstehen hier durch die geringere Arzt-Patientenbindung neue Problemfelder für das Antibiotic-Stewardship.

Es bleibt aber unklar, inwieweit ältere multimorbide Patienten von einer antibiotischen Therapie profitieren könnten. Insbesondere betagte Patienten schienen in einer retrospektiven Studie von 2007 von einer frühen antibiotischen Therapie bei unteren Atemwegsinfekten durch eine Reduktion der Pneumonieraten zu profitieren, wobei methodisch ein Bias nicht ausgeschlossen ist [7].


#

Sekretolytika und andere Over-the-counter (OTC) Medikation

Obwohl die Gruppe der Sekretolytika eine umsatzstarke Medikamentengruppe darstellt, gibt es keinen in qualitativ hochwertigen Studien nachgewiesenen klinischen Benefit im Hinblick auf Symptomstärke oder Dauer [8]. Für die Therapie mit N-Acetylcystein, dem in Deutschland meist genutzten OTC-Sekretolytikum, gibt es in der Indikation keine entsprechende hochwertige Studie, für Ambroxol lediglich eine randomisierte und kontrollierte Untersuchung [9]. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Therapie des akuten Hustens wird auch die Phytotherapie mit Kombinationspräparaten aus Thymian, Efeu und Primel positiv bewertet.

Es bleibt hierbei anzumerken, dass das Symptom Husten besonders stark durch den Placebo-Effekt beeinflussbar ist und die Placebo-Komponente im Vergleich zur Placebo-Komponente vieler Antitussiva bis zu 85 % der Wirkung ausmacht [10].


#

Obstruktive Ventilationsstörungen und post-Infektiöse Hyperreagibilität

Bei obstruktiven Ventilationsstörungen im Rahmen der akuten Bronchitis oder anschließender bronchialer Hyperreagibiliät ist eine inhalative Therapie mit einem ß-Mimetikum oder Glukokortikoid möglich. Bei reinem post-infektiösem Husten kann ein inhalatives Glukokortikoid zudem eine Besserung der Symptomkontrolle erreichen [11]. Sollten die Symptome länger als acht Wochen persistieren, muss eine weiterführende Diagnostik des chronischen Hustens unternommen werden (siehe Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten, 2010 aktuell in Überarbeitung).


#

Prophylaxe bei rezidivierenden Infekten

Erkältungskrankheiten sind bei starken Rauchern häufiger und dauern länger an. Ein Rauchverzicht sollte entsprechend Patienten mit fortgesetztem Nikotinkonsum nicht nur zur Reduktion des Neoplasie-Risikos, sondern auch im Hinblick auf eine Reduktion der Häufigkeit und Dauer von Erkältungskrankheiten empfohlen werden [12].

Eine Vitamin-C-Substitution konnte in der Normalbevölkerung nicht die Inzidenz von Erkältungskrankheiten reduzieren. Allerdings zeigte sich bei fehlernährten Personen und körperlich stark Aktiven eine prophylaktische Wirkung [13]. In einer Metaanalyse konnte zuletzt eine absolute Risikoreduktion um 2 % für respiratorische Infekte durch Vitamin-D-Supplementation gezeigt werden, ein Effekt, der insbesondere bei Vitamin-D-defizienten Probanden ersichtlich war [14].

Klinische Relevanz

Bei der unkomplizierten akuten Bronchitis erfolgt eine symptomatische Therapie. Um Fehlverschreibungen zu verhindern, sind die Edukation von Arzt und Patient, sowie eine Verschreibung erst bei Zweitkontakt erfolgreich. Die antibiotische Therapie bleibt einem Risikokollektiv vorbehalten. Es bleibt abzuwarten, ob mittels Procalcitonin in Zukunft Patienten bestimmt werden können, bei denen auf eine antibiotische Therapie verzichtet werden kann.


#
#
#

Dr. med. Björn Kleibrink

Zoom Image

ist seit 2012 als Assistenzarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik im Bereich der obstruktiven Lungenerkrankungen und Transplantationsmedizin tätig.

Prof. Dr. med. Christian Taube

Zoom Image

ist seit April 2017 Direktor der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen-Ruhrlandklinik, dem Westdeutschen Lungenzentrum. Zugleich hat er die Professur für Pneumologie an der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen (UDE) übernommen.

No conflict of interest has been declared by the author(s).


Korrespondenzadresse

Dr. med. Björn Kleibrink
Klinik für Pneumologie
Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik
Tüschener Weg 40
45239 Essen


Zoom Image
Zoom Image