Elektrische Kardioversion bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern – eine unterschätzte Gefahr für Thromboembolien?

Zusammenfassung

Zur Verbesserung der Symptomatik werden bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern häufig elektrische oder seltener medikamentöse Kardioversionen durchgeführt, um einen Sinusrhythmus wieder herzustellen. Seit langem ist bekannt, dass ohne Antikoagulation für 3–4 Wochen vor der Kardioversion und mindestens 4 Wochen danach durch die Kardioversion ein Risiko von etwa 5 % für Thromboembolien (Schlaganfälle, periphere Embolien) resultiert. Dass Kardioversionen unter üblicher Antikoagulation aber immer noch ein höheres Risiko für Thromboembolien mit sich bringen als die alleinige Antikoagulation bei Vorhofflimmern, wurde bisher nicht oder nur wenig beachtet. In den Kontrollarmen der drei großen Zulassungsstudien für die neuen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zur Verhinderung von Thromboembolien bei nicht valvulärem Vorhofflimmern werden monatliche Raten an Thromboembolien zwischen 0,13 und 0,2 % beschrieben. Durch eine Kardioversion erhöht sich das an sich geringe Risiko für Thromboembolien im Monat nach der Kardioversion um das 3- bis 6-Fache. Da die weitaus meisten Kardioversionen elektrisch erfolgen, muss offen bleiben, ob diese Gefährdung auch für medikamentöse Kardioversionen gilt. Wegen dieser Risikoerhöhung sollte die Indikation zur Kardioversion gut begründet sein. Möglicherweise lassen sich thromboembolische Ereignisse im Rahmen der Kardioversion weiter reduzieren, wenn in den ersten 10–14 Tagen nach der Kardioversion eine strenge Antikoagulation (z. B. INR-Wert > 2,5) gewählt wird.

Abstract

Electrical cardioversions are performed to restore sinus rhythm in patients with non-valvular atrial fibrillation to improve symptoms. It has been known for decades that cardioversion without adequate anticoagulation for 3–4 weeks prior to and for 4 weeks after cardioversion results in thromboembolic complication of about 5 %. It is much less known that cardioversion is also associated with a higher risk of thromboembolism (stroke, peripheral embolism) in patients treated with usual anticoagulation. The control arms (warfarin) of the three studies with the new anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, and apixaban for the prevention of thromboembolism in non-valvular atrial fibrillation report a monthly thromboembolic risk of 0,13–0,2 %. The risk for thromboembolic complication in the month following cardioversion is about three to six times higher than without cardioversion in patients with non-valvular atrial fibrillation treated with usual anticoagulation. Since most cardioversions are performed by DC shock it is not known whether electrical and pharmacological cardioversions carry the same risk for thromboembolism. Although thromboembolic complications do not often occur following cardioversion the increased risk due to this procedure should be acknowledged. Strict anticoagulation (e. g. INR value > 2,5) in the first 10–14 days following cardioversion could possibly minimize the risk of thromboembolism.

Schlüsselwörter

Vorhofflimmern - Kardioversion - Thromboembolien - Schlaganfall - Antikoagulation

Keywords

atrial fibrillation - cardioversion - thromboembolism - stroke - anticoagulation

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