Akute Pankreatitis: Fortschritt durch Zurückhaltung?

Was ist neu?

Diagnose

Die Diagnose der akuten Pankreatitis (AP) ist auch ohne Serum-Amylase möglich.

Ätiologie

Bei Hypertriglyzeridämie bietet Plasmapherese keinen sicheren Vorteil.

Bildgebung

Die (Endo-)Sonografie ist obligat. Eine CT soll nicht erfolgen, wenn bereits ⅔ der Diagnosekriterien erfüllt sind. Eine CT zum Nachweis von Nekrosen ist erst nach 7 Tagen, frühestens jedoch nach 72h, sinnvoll.

Prognose

BISAP, Ranson-Score und Einzelparameter (Hämatokrit, Laktat, BUN) sind unzureichend in der Lage, eine schwere/nekrotisierende AP vorherzusagen.

Klassifikation

Die revidierte Atlanta-Klassifikation könnte der „Determinant-based Classification“ überlegen sein.

Endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC)

Nur bei (begleitender) Cholangitis ist eine Notfall-ERC (<24h) indiziert. Ohne Cholangitis ist auch bei biliärer Obstruktion eine ERC nicht dringlich (innerhalb von 72h) nötig, sollte aber inkl. Papillotomie im stationären Aufenthalt erfolgen. Die Implantation eines Pankreas-Stents mindert das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis.

Cholezystektomie (CCE)

Bei milder biliärer AP soll eine Cholezystektomie noch im Aufenthalt erfolgen.

Volumen

Die frühe Volumengabe sorgt für eine bessere Organperfusion. Die ungesteuerte Volumengabe in den ersten 24h ist jedoch überholt; Volumenmengen >3ml/kgKG/h in den ersten 24h sollten vermieden werden. Mittel der Wahl ist die zielgerichtete Gabe von Voll-Elektrolytlösungen (Kontrolle durch Laborparameter, Sonografie, TTE, Pulskontur-Analyse).

Analgesie

Opiate sind NSAID überlegen und das Mittel der Wahl.

Ernährung

Eine orale/enterale Ernährung reduziert das Risiko infizierter Nekrosen und sollte in Abwesenheit eines Schocks innerhalb von 24h begonnen werden. Sie ist parenteraler Ernährung vorzuziehen.

Antiinfektive Therapie

Der Nutzen einer antiinfektiven Prophylaxe ist nicht belegt, selbst bei nekrotisierender AP. Infizierte Nekrosen sind in den ersten 2 Wochen unwahrscheinlich. PCT kann helfen, die sekundäre antiinfektive Therapie zu steuern.

Nekrosen-Entfernung

Nekrosen sollten im minimal-invasiven Step-Up (Antiinfektiva – Drainage/Stent – Nekrosektomie) versorgt werden. Der endoskopische Step-Up hat weniger Komplikationen als der chirurgische. Wo möglich, soll erst die Ausbildung einer „Walled-off necrosis“ abgewartet und dann direkt nekrosektomiert werden. Der offen chirurgische Ansatz ist obsolet.

Zentren

Die Behandlung am Zentrum mit erfahrener Intensivstation, interventioneller Endoskopie/Radiologie und spezialisierter Chirurgie senkt die Mortalität.

Abstract

Acute pancreatitis (AP) is a potentially life-threatening disease, often progressing in 2 phases: initial sterile inflammation, followed by later infected necrosis. Advances in care have shifted management toward a minimally invasive, step-up approach. AP is diagnosed based on typical abdominal pain, elevated lipase, or characteristic imaging – amylase is no longer essential. In hypertriglyceridemic AP, plasmapheresis offers no proven benefit. (Endo)sonography is mandatory. Contrast-enhanced CT should be delayed unless necrosis is suspected or diagnosis remains uncertain; optimal timing is ≥72h, ideally after 7 days. Prognostic tools (BISAP, Ranson) and markers (hematocrit, lactate, BUN) are insufficient to predict severe or necrotizing AP. Post-hoc, the revised Atlanta classification may be more effective than the determinant-based classification. Emergency ERC (<24h) is only warranted in cholangitis. Without cholangitis, ERC within 72h is adequate; biliary sphincterotomy and pancreatic stenting reduce post-ERC pancreatitis. Opioids are superior to NSAIDs and are first-line for analgesia. Early, goal-directed fluid resuscitation with balanced crystalloids improves outcomes, while excessive fluids (>3mL/kg/h) should be avoided. Enteral/oral nutrition within 24h reduces the risk of infected necrosis and is preferred over parenteral feeding. Antibiotic prophylaxis is not recommended, even in necrotizing AP; infected necrosis is rare in the first 2 weeks. Procalcitonin may support therapeutic decisions. Necrosis should be managed stepwise: antibiotics, then drainage, then delayed minimally-invasive necrosectomy. Endoscopic access is preferred; open surgery is obsolete. Outcomes improve significantly in specialized, high-volume centers with critical care, interventional endoscopy/radiology, and pancreatic surgery expertise.

Schlüsselwörter

Pankreatitis - akut nekrotisierende - Diagnose - Therapie - endoskopische retrograde Cholangiografie - Step-up Approach

Keywords

pancreatitis - acute necrotizing - diagnosis - therapy - endoscopic retrograde cholangiography - step-up approach

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
07. August 2025

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