Aggravierter linksventrikulärer Ausflusstraktgradient unter Digitalis-Therapie bei kardialer (AL-) Amyloidose

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 61-jährigen Patienten mit histologisch gesicherter Amyloidose und assoziierter Gerinnungsstörung traten nach vier Chemotherapiezyklen mit Melphalan und Prednisolon belastungsinduzierte Dyspnoe und Asthma kardiale auf. Aufgrund der kardialen Symptomatik wurde eine ambulante Digitalis-Therapie veranlasst, zusätzlich die Einstellung auf ein Diuretikum und ein orales Nitrat.

Untersuchungen: Elektrokardiographisch und echokardiographisch bestand eine Disparität von R-Zackenverlust in den Brustwandableitungen V_{2 - 4} und massiver Verdickung der links- und rechtsventrikulären Wände. Dopplerechokardiographisch fiel eine linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion mit einem Spitzengradienten von 64 mm Hg in Ruhe auf, der nach Valsalva-Manöver auf 145 mm Hg stieg. Farbdopplerechokardiographisch kam eine Mitralinsuffizienz des Schweregrades II zur Darstellung. Das transmitrale Dopplerflussprofil zeigte ein restriktives Füllungsmuster. Röntgenologisch bestanden beiderseitige Pleurawinkelergüsse.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Aufgrund der kardialen Amyloidose mit linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion beendeten wir die Digitalis-Therapie. In den folgenden Wochen wurde der Patient kardial beschwerdefrei. Der Spitzengradient im linksventrikulären Ausflusstrakt sank sukzessive auf 16 mm Hg, erreichte unter Valsalva-Manöver maximal 36 mm Hg. Es entwickelte sich eine Pseudonormalisierung des transmitralen Dopplerflussprofils, die Mitralinsuffizienz war regredient, es verblieb eine triviale Regurgitation. Unter fortgesetzter Therapie mit Melphalan und Prednisolon blieb der Patient beschwerdefrei. Er verstarb 21 Monate nach Diagnose der kardialen Amyloidose an einem akuten Herztod.

Folgerung: Eine kardiale Amyloidose kann mit einer dynamischen linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion einhergehen und das Bild einer hypertroph obstruktiven Kardiomyopathie imitieren. Die Vermeidung des Einsatzes positiv inotroper und vorlastsenkender Präparate, insbesondere von Glykosiden, steht hierbei im Vordergrund der therapeutischen Erwägungen.

Augmentation of left ventricular outflow tract gradient by digitalis glycosides in a case of cardiac (AL-) amyloidosis.

History and clinical findings: A 61-year-old man suffering from histologically confirmed amyloidosis associated with coagulation disturbances presented with exercise induced shortness of breath and symptoms of cardiac asthma after four cycles of chemotherapy with melphalan and prednisolone. As a result, treatment with digitoxin was initiated. In addition furosemide and an oral nitrate were administered.

Investigations: Disparity between electrocardiogram and echocardiographic findings was observed in that, while the electrocardiogram showed loss of ŽR wave in precordial leads V_{2 - 4}, excessive thickening of both left and right ventricular wall was shown in the echocardiogram. Doppler-echocardiography revealed a left ventricular outflow tract obstruction at rest with a peak pressure gradient of 64 mm Hg which rose to 145 mm Hg during Valsalva manoeuvre. Colour Doppler presented a moderate mitral insufficiency and the transmitral Doppler flow studies detected a restrictive left ventricular filling pattern.

Diagnosis, treatment and course: Digitalis therapy was stopped because of the outflow tract obstruction complicating cardiac amyloidosis. Cardiac symptoms abated over the following weeks. This improvement was reflected in a significant reduction of the outflow tract gradient, the gradients now being 16 mm Hg under resting conditions and a maximum of 36 mm Hg during the Valsalva manoeuvre. The transmitral Doppler flow pattern showed a pseudonormalisation and the mitral regurgitation regressed nearly completely. The patient was free from cardiac complaints until his sudden death 21 months after the diagnosis of cardiac amyloidosis.

Conclusion: Cardiac amyloidosis can present with left ventricular outflow tract obstruction mimicking hypertrophic obstructive cardiomyopathy. This fact must be borne in mind to avoid therapy with preload-reducing or positive inotropic drugs and especially glycosides.

Literatur

• 1 Carroll J D, Gaasch W H, McAdam K PWJ. Amyloid cardiomyopathy: Characterization by a distinctive voltage/mass relation.  Am J Cardiol. 1982;  49 9-13
• 2 Comenzo R L, Vosburgh E, Falk R H. et al . Dose-intensive melphalan with blood stem-cell support for the treatment of AL (Amyloid Light-Chain) amyloidosis: Survival and response in 25 patients.  Blood. 1998;  91 3662-3670
• 3 Dajani A S, Taubert K A, Wilson W. et al . Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association.  JAMA. 1997;  277 1794-1801
• 4   Eriksson P, Backman C, Eriksson A, Eriksson S, Karp K, Olofsson B -O. Differentiation of cardiac amyloidosis and hypertrophic cardiomyopathy. A comparison of familial amyloidosis with polyneuropathy and hypertrophic cardiomyopathy by electrocardiography and echocardiography.  Acta Med Scand. 1987;  221 39-46
• 5 Falk R H, Comenzo R L, Skinner M. The systemic amyloidoses.  N Engl J Med. 1997;  337 898-909
• 6 Gertz M A, Falk R H, Skinner M, Cohen A S, Kyle R A. Worsening of congestive heart failure in amyloid heart disease treated by calcium channel-blocking agents.  Am J Cardiol. 1985;  55 1645
• 7 Griffiths B, Hughes P, Dowdle R, Stephens M R. Cardiac amyloidosis with asymmetrical hypertrophy and deterioration after nifedipine.  Thorax. 1982;  37 711-12
• 8 Hatle L. Noninvasive assessment and differentiation of left ventricular outflow obstruction with Doppler ultrasound.  Circulation. 1981;  64 381-387
• 9 Hetzel G R, Schneider P, Mondry A, Heering P, Heyll A, Grabensee B. Therapieoptionen bei systemischer AL-Amyloidose mit Nierenbeteiligung.  Dtsch med Wschr. 2000;  125 997-1002
• 10 Hwang B, Meng C CL, Lin C -Y, Hsu H -C. Clinical analysis of five infants with glycogen storage disease of the heart - Pompe`s disease.  Jpn Heart J. 1986;  27 25-34
• 11 Klein A L, Oh J K, Miller F A, Seward J B, Tajik A J. Two dimensional and Doppler echocardiographic assessment of infiltrative cardiomyopathy.  J Am Soc Echocardiogr. 1988;  1 48-59
• 12 Kyle R A, Gertz M A. Primary systemic amyloidosis: Clinical and laboratory features in 474 cases.  Semin Hematol. 1995;  32 45-59
• 13 Kyle R A, Gertz M A, Greipp P R. et al . Long-term survival (10 years or more) in 30 patients with primary amyloidosis.  Blood. 1999;  93 1062-1066
• 14 Oh J K, Tajik A J, Edwards W D, Bresnahan J F, Kyle R A. Dynamic left ventricular outflow tract obstruction in cardiac amyloidosis detected by continuous-wave Doppler echocardiography.  Am J Cardiol. 1987;  59 1008-1010
• 15 Pollak A, Falk R H. Left ventricular systolic dysfunction precipitated by verapamil in cardiac amyloidosis.  Chest. 1993;  104 618-620
• 16 Roberts W C, Waller B F. Cardiac amyloidosis causing cardiac dysfunction: Analysis of 54 necropsy patients.  Am J Cardiol. 1983;  52 137-146
• 17 Rubinow A, Skinner M, Cohen A S. Digoxin sensitivity in amyloid cardiomyopathy.  Circulation. 1981;  63 1285-1288
• 18 Sivaram C A, Jugdutt B I, Amy R WM, Basualdo C A, Haraphongse M, Shnitka T K. Cardiac amyloidosis: Combined use of two-dimensional echocardiography and electrocardiography in noninvasive screening before biopsy.  Clin Cardiol. 1985;  8 511-518
• 19 Stone M J. Amyloidosis: A final common pathway for protein deposition in tissues.  Blood. 1990;  75 531-545
• 20 Weston L T, Raybuck B D, Robinowitz M, Brinker J A, Oetgen W J. Primary amyloid heart disease presenting as hypertrophic obstructive cardiomyopathy.  Cathet Cardiovasc Diagn. 1986;  12 176-181

Korrespondenz