Placebo-Nocebo-Ethik für die Patientenkommunikation

Zusammenfassung

Die Patientenaufklärung ist „täglich Brot“ des klinisch tätigen Anästhesisten und gleichzeitig ein zentrales Rechtfertigungselement medizinischer Behandlungsmaßnahmen. Durch Auslösen von Placebo- und Noceboeffekten kann sie den Behandlungserfolg aber auch selbst maßgeblich beeinflussen. Einem daraus drohenden Konflikt verschiedener medizinethischer Prinzipien kann mit entsprechenden praktischen Strategien wirksam begegnet werden.

Abstract

The briefing of patients is part of the daily routine of clinical anaesthesiologists and a central element for justification of medical treatment. It is increasingly apparent that such conversations can significantly affect the success of treatment by eliciting placebo and nocebo effects. Placebo effects are psychosocially caused clinical improvements, mediated by neurobiological mechanisms, which would be omitted in the case of hidden application. Nocebo effects are deteriorations, caused by the same mechanism. Anesthesiologists can make use of the knowledge about placebo and nocebo effects to increase positive impact on the outcome of treatment and to reduce negative effects at the same time. To do so legitimately, physicians have to balance the respect for patientsʼ autonomy, the benevolence, and the non-maleficence for their patients. Patientʼs autonomy remains the supreme principle of the briefing about treatment and is institutionalized by the informed consent paradigm. Positive and negative expectations are to be handled by patient-oriented communication, but hard paternalistic deceptions and omissions are ethically unjustifiable. We will examine the practical strategies that could be used to deal with the imminent conflict between profound information and optimising placebo and nocebo responses. One key stone of these strategies is the pilot model. It helps to shape briefings as individually required and to promote the wellbeing and autonomy of our patients at the very same time.

Kernaussagen

• Placebo- und Noceboeffekte sind nichtspezifische Wirkungen, die als Folge jedes Aufklärungsgesprächs für eine medizinische Behandlungsmaßnahme auftreten können.

• Placeboeffekte sind klinische Besserungen, die psychosozial verursacht durch neurobiologische Mechanismen vermittelt werden und entsprechend bei verdeckter Gabe wegfallen würden. Noceboeffekte sind die derart verursachten Verschlechterungen.

• Placebo- und Noceboeffekte sind somatisch messbar: Neurobiologisch lassen sich reduzierte endogene Opioide und Dopamin sowie erhöhte Stressantworten und Cholezystokininwerte, insbesondere bei Nocebo-Hyperalgesie, nachweisen.

• Wissen um Placebo- und Noceboeffekte können sich Anästhesisten zunutze machen, um deren positive Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis zu steigern und die negativen zu reduzieren.

• Patientenautonomie bleibt oberstes Prinzip der Aufklärung. Positive und negative Erwartungen sind durch patientengerechte Kommunikation aufzufangen. Hart paternalistische Täuschungen und Auslassungen sind ethisch nicht zu rechtfertigen.

• Ärzte als Lotsen können helfen, die Aufklärungssituation entsprechend individuell zu gestalten und Wohl und Autonomie der Patienten angemessen zu befördern.

• Empathische Patientenkommunikation mit Wertschätzung und proaktivem Rückfragen ist der Schlüssel zum Patientenwohl in der Aufklärung.

Schlüsselwörter

Placeboeffekt - Noceboeffekt - Aufklärungsgespräch - informierte Einwilligung - Patientenautonomie - Wohltuen - Nichtschaden - Lotsenmodell

Key words

placebo effect - nocebo effect - briefing of patients - informed consent - patientʼs autonomy - benevolence - nonmaleficence - pilot model

^* Alle Autoren sind gleichermaßen am Entstehen dieses Artikels beteiligt gewesen. Daher erfolgt die Nennung in alphabetischer Reihenfolge.

• Literatur

• 1 Reeves RR, Ladner ME, Hart RH. et al. Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29: 275-277
• 2 Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E. et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932
• 3 Friedrich DR. Lebensqualität als patientenrelevante Zielgröße – in welchem Zusammenhang steht sie (noch) mit Konzepten des gelingenden Lebens?. In: Kovács L, Kipke R, Lutz R. Hrsg. Lebensqualität in der Medizin. Wiesbaden: Springer Fachmedien; 2016: 121-139
• 4 Reichardt J-O. Lebensqualität in der Medizin: Ethische Herausforderungen ihrer Bestimmung und Verwendung. In: Kovács L, Kipke R, Lutz R. Hrsg. Lebensqualität in der Medizin. Wiesbaden: Springer Fachmedien; 2016: 107-120
• 5 Linde K. Der spezifische Placeboeffekt. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2006; 49: 729-735
• 6 Schöne-Seifert B, Friedrich DR, Reichardt JO. CAM-Präparate als therapeutische Placebos: wissenschaftstheoretische und medizinethische Überlegungen. Z Evid Fortbild Qual Gesundheitsw 2015; 103: 245-254
• 7 Klinger R, Kothe R, Schmitz J. et al. Placebo effects of a sham opioid solution: a randomized controlled study in patients with chronic low back pain. Pain 2017; 158: 1893
• 8 Belcher AM, Ferré S, Martinez PE. et al. Role of placebo effects in pain and neuropsychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2017; DOI: 10.1016/j.pnpbp.2017.06.003.
• 9 Varelmann D, Pancaro C, Cappiello EC. et al. Nocebo-Induced Hyperalgesia During Local Anesthetic Injection. Anesth Analg 2010; 110: 868
• 10 Daniels AM, Sallie R. Headache, lumbar puncture, and expectation. Lancet 1981; 317: 1003
• 11 Zech N, Seemann M, Graf BM. et al. Nocebo-Effekte – Negativwirkungen der Aufklärung. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 64-69
• 12 Blasini M, Corsi N, Klinger R. et al. Nocebo and pain: an overview of the psychoneurobiological mechanisms. PAIN Rep 2017; 2: e585
• 13 Schmitz J, Kamping S, Wiegratz J. et al. Impact of patient information leaflets on pain medication intake behavior: a pilot study. PAIN Rep 2017; 2: e620
• 14 Zunhammer M, Ploner M, Engelbrecht C. et al. The effects of treatment failure generalize across different routes of drug administration. Sci Transl Med 2017; 9: eaal2999
• 15 Colagiuri B, Quinn VF. Autonomic Arousal as a Mechanism of the Persistence of Nocebo Hyperalgesia. J Pain 2018; 19: 476-486
• 16 Tinnermann A, Geuter S, Sprenger C. et al. Interactions between brain and spinal cord mediate value effects in nocebo hyperalgesia. Science 2017; 358: 105-108
• 17 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press; 2012
• 18 Weltärztebund. Deklaration von Genf. 2017. Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/International/Deklaration_von_Genf_DE_2017.pdf Stand: 02.07.2018
• 19 BGB. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. 2013. Im Internet: http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl113s0277.pdf Stand: 02.07.2018
• 20 El-Hai J. The Lobotomist: A maverick medical Genius and his tragic Quest to rid the World of mental Illness. Hoboken, NJ: Wiley; 2007
• 21 Andel D, Röder G, Markstaller K. et al. Art und Umfang der Anästhesierisikoaufklärung. Anaesthesist 2015; 64: 227-234
• 22 Schleidgen S. Autonomie, Rationalität und angemessene Aufklärung im Kontext molekulargenetischer Zusatzbefunde. In: Zufallsbefunde bei molekulargenetischen Untersuchungen. Berlin, Heidelberg: Springer; 2015: 131-148
• 23 Sharot T. Das optimistische Gehirn: Warum wir nicht anders können, als positiv zu denken. Heidelberg, Berlin: Springer Spektrum; 2014
• 24 Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F. et al. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010; 375: 686-695
• 25 Gigerenzer G. Simply rational: Decision Making in the real World. Oxford, New York: Oxford University Press; 2015
• 26 Bingel U. Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome. JAMA 2014; 312: 693-694
• 27 Sherman DW, Haber J, Hoskins CN. et al. The effects of psychoeducation and telephone counseling on the adjustment of women with early-stage breast cancer. Appl Nurs Res 2012; 25: 3-16