Der Klumpfuß bei tibialer und fibularer Hemimelie

Zusammenfassung

Ziel: Der kongenitale Klumpfuß ist selten mit einer fibularen oder tibialen Hemimelie assoziiert. Die Behandlung des Klumpfußes ist dabei komplex und umfangreiche operative Maßnahmen sind oft notwendig. Wir berichten über die Ergebnisse nach einer Gipsredression und über die operativen Maßnahmen bei 10 Patienten mit Klumpfüßen im Rahmen einer fibularen oder einer tibialen Hemimelie. Material und Methode: Zwischen 1. 1. 2004 und 31. 12. 2009 wurden 398 Klumpfüße an unserem Klinikum primär mit der Gipsredression nach Ponseti behandelt. Insgesamt waren 10 Klumpfüße bei 9 Patienten mit einer fibularen oder tibialen Hemimelie assoziert. Bei 8 Patienten (9 Klumpfüße) wurde primär eine Ponseti-Redression angewandt. Zur Klassifikation der tibialen Hemimelie verwendeten wir die Klassifikation nach Weber und für die fibulare Hemimelie die Klassifikation nach Achterman und Kalamchi und die Klassifikation nach Paley. Alle Patienten wurden prospektiv erfasst. Dokumentiert wurden die Patientendaten, prospektive Beinlängendifferenz, die zusätzlichen knöchernen Fehlbildungen am Klumpfuß, operative Maßnahmen zur vollständigen Korrektur und die funktionellen Ergebnisse. Die Ergebnisse wurden vor einem 1. Verlängerungsverfahren beurteilt. Resultate: Vier Patienten hatten eine tibiale Hemimelie, 2 Weber Typ I, 1 Typ 2, 1 Typ 3. Fünf Patienten hatten eine fibulare Hemimelie Achterman Kalamchi IA, Paley Typ V. In 1 Fall handelte es sich um eine beidseitige fibulare Hemimelie. Die prospektive Beinlängendifferenz lag zwischen 3,2 und 14 cm. Vier Füße konnten primär mit einer Gipsredression korrigiert werden. Bei einer fibulotalaren Diastase erfolgte eine knöcherne Rekonstruktion einer Malleolengabel mittels Osteotomien. Vier Füße wurden mit einem posteromedialen Release korrigiert. Bei 4 Rezidiven erfolgten 2-mal ein posteriores Release und 2-mal eine Korrektur mit Lösung der Coalitiones und mit Mittelfußosteotomien. Bei einer tibialen Hemimelie Weber 3 erfolgte eine komplexe Rekonstruktion mit Ilisarov-Fixateur und Hexapodenfixateur (Taylor Spatial Frame). Die funktionellen Ergebnisse zeigten in einer Nachuntersuchungszeit zwischen 24–72 Mo. (∅ 42,2 Mo.) eine Dorsalextension zwischen 5 und 20° (∅ 7,7°) und eine Plantarflexion zwischen 10 und 40° (∅ 26,1°). Schlussfolgerung: Die Behandlung kongenitaler Klumpfüße bei tibialer und fibularer Hemimelie mit der Ponseti-Methode ist aufgrund der komplexen Rückfußpathologie mit Coalitiones limitiert. Nur Klumpfüße bei gering ausgeprägten Hemimelien ohne Coalitio können mit einer Gipsredression in der Ponseti-Technik primär korrigiert werden. Bei tibialen Hemimelien Weber 2 (tibiofibulare Diastase) kann eine Gipsredression versucht werden. Komplexe operative Korrekturen sind jedoch nicht selten notwendig. Bei höhergradigen Hemimelien empfehlen wir keine Gipsredression. Hier kommen umfangreiche rekonstruktive Maßnahmen mit komplexen Osteotomien und Fixateurbehandlungen zur Anwendung.

Abstract

Aim: Clubfoot is rarely associated with tibial or fibular hemimelia. Treatment is complex and in most of the cases extensive surgery is required. At present experience with Ponseti casting is limited. We describe casting and surgical treatment of 10 clubfeet associated with tibial and fibular hemimelia. Material and Method: Between 1.1.2004 and 31.12.2009 398 clubfeet were treated with casting in our institution. In the same period 10 clubfeet were associated with fibular or tibial hemimelia. Treatment started in 9 clubfeet with Ponseti manipulation and casting. We used the classification of Weber for tibial hemimelia and the Kalamchi-Achterman classification and Paley classification for fibular hemimelia. Data of all patients were prospectively documented and the result of the foot deformity was evaluated before a first lengthening procedure. Documentation included patient data, associated foot pathologies, surgical procedures, functional results. Functional results were evaluated before the first lengthening procedure started. Results: Three patients had tibial hemimelia, two Weber type 1, one Weber type 2, one Weber type 3. five patients had fibular hemimelia, Paley type IV or Kalamchi-Achterman Type IA. One child had bilateral fibular hemimelia. The prospective leg length discrepancy ranged from 3.2 cm to 14 cm. Four feet had initially a successful treatment with casting. In a type 2 according to Weber we performed an ankle reconstruction procedure to correct tibiofibular diastases. Four feet underwent PMR. We had four relapses. Two equinus relapses were treated with a posterior release. Two severe relapses were finally corrected with resection of the coalition and midfoot osteotomies. In a Weber type 3 case a complex reconstruction was performed using an Ilisarov and a TSF frame. Functional results showed in a mean follow-up of 42.2 months (24–72 months) a dorsiflexion between 5 and 20° (∅ 7.7°) and a plantarflexion between 10 and 40° (∅ 26.1°). Conclusion: Treatment of clubfoot associated with tibial or fibular hemimelia with the Ponseti technique is limited because of complex hindfoot deformities including tarsal coalitions. Nevertheless treatment after birth starts with casting. Only mild cases of hemimelia without coalition can be corrected with the Ponseti technique. In a case of tibiofibular diastasis successful casting is possible, but extensive surgery is often necessary. In more severe cases we do not recommend casting. In these cases surgical treatment, including posteromedial release, osteotomies for the hindfoot, resection of coalitions or complex osteotomies with Ilisarov or TSF frame is the treatment of choice.

Schlüsselwörter

Klumpfuß - Ponseti-Methode - tarsale Coalitio - Extremitätenfehlbildung

Key words

clubfoot - Ponseti method - tarsal coalition - limb deficiencies

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