Pneumoretroperitoneum und beidseitiger Pneumothorax nach endoskopischer Sphinkterotomie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 39-jährige übergewichtige Patientin unterzog sich aufgrund einer symptomatischen Choledocholithiasis einer elektiven endoskopischen Sphinkterotomie mit kompletter Extraktion der Steine aus dem Ductus hepatocholedochus. Drei Stunden später fiel ein subkutanes Gesichts-, Hals- und Thoraxemphysem auf. Die Patientin klagte über Luftnot, jedoch keinerlei Bauchschmerzen. Die körperliche Untersuchung zeigte ein beidseitig abgeschwächtes Atemgeräusch sowie ein luftgeblähtes Abdomen ohne Hinweise für eine Peritonitis. Die Patientin hatte keine febrilen Temperaturen und war hämodynamisch stabil.

Untersuchungen: In einer dringlich durchgeführten thorakoabdominalen Computertomographie (CT) zeigte sich ein beidseitiger Pneumothorax. Zudem war Luft im Subkutangewebe, Mediastinum, Peritoneum und Retroperitoneum. Hinweise auf ein Kontrastmittelparavasat oder freie intraperitoneale Flüssigkeit gab es nicht.

Therapie und Verlauf: Aufgrund einer progredienten Dyspnoe erfolgten die Anlage einer linksseitigen Thorax-Saug-Drainage sowie eine Antibiotikatherapie. Bei sich deutlich bessernder Oxygenierung wurde auf eine Drainage des gegenseitigen Pneumothorax verzichtet. In einer drei Tage später durchgeführten Kontroll-CT zeigte sich eine komplette Rückbildung des Pneumomediastinums, Pneumoperitoneums, Pneumoretroperitoneums und beider Pneumothoraces. Der weitere Verlauf der Patientin war unauffällig, so dass sie nach sieben Tagen stationärer Behandlung wieder entlassen werden konnte.

Folgerung: Das Auftreten eines Pneumothorax nach endoskopischer Sphinkterotomie ist eine seltene aber wichtige Komplikation, die bei Auftreten von postinterventioneller Dyspnoe differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden sollte.

Abstract

History and admission findings: A 39-year-old obese woman underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with elective endoscopic biliary sphincterotomy (papillotomy) for symptomatic retained stones in the common bile duct which were extracted completely after added lithotripsy. Three hours later the patient developed profound subcutaneous emphysema of the face, neck and chest wall and shortness of breath, but had no abdominal pain. Physical examination revealed bilaterally diminished breath sounds and a distended and hyper-resonant abdomen, but no evidence of peritonitis. The patient was afebrile and hemodynamically stable.

Investigations: An emergency contrast-enhanced computed tomography (CT) of the chest and abdomen was performed. It demonstrated a bilateral pneumothorax, pneumomediastinum, pneumoperitoneum and pneumoretroperitoneum, in addition to extensive subcutaneous emphysema. There was no evidence of extraluminal leakage of contrast medium or intraperitoneal fluid on the CT.

Therapy and clinical course: Because of the increasing respiratory distress an intercostal drain was placed in the left pneumothorax and broad-spectrum antibiotics were administered. No drain was placed in the right lung. A follow-up CT after three days showed decreasing pneumomediastinum, pneumoperitoneum and pneumoretroperitoneum as well as resolution of the bilateral pneumothorax. The patient made an uneventful recovery and was discharged home seven days after the intervention.

Conclusion: Pneumothorax after endoscopic biliary sphincterotomy is a rare but serious complication that should be kept in mind after postinterventional development of shortness of breath.

Schlüsselwörter

endoskopische Sphinkterotomie - ERCP - Pneumoperitoneum - Pneumoretroperitoneum - Pneumothorax - subkutanes Emphysem

Keywords

endoscopic retrograde cholangiopancreatography - endoscopic sphincterotomy - pneumomediastinum - pneumoperitoneum - pneumoretroperitoneum - subcutaneous emphysema

Literatur

• 1 Aliperti G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography.  Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996;  6 379-407
• 2 Assalia A, Suissa A, Ilivitzki A. et al . Validity of clinical criteria in the management of endoscopic retrograde cholangiopancreatiography-related duodenal perforations.  Arch Surg. 2007;  142 1059-1064
• 3 Chung R S, Sivak M V, Ferguson R. Surgical decisions in the management of duodenal perforation complicating endoscopic sphincterotomy.  Am J Surg. 1993;  165 700-703
• 4 Cotton P B, Lehmann G, Vennes J. et al . Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus.  Gastrointest Endosc. 1991;  37 383-393
• 5 De Vries J H, Duijm L E, Dekker W, Guit G L, Ferwerda J, Scholten E T. CT before and after ERCP: detection of pancreatic pseudotumor, asymptomatic retroperitoneal perforation and duodenal diverticulum.  Gastrointest Endosc. 1997;  45 231-235
• 6 Enns R, Eloubeidi M A, Mergener K. et al . ERCP-related perforations: risk factors and management.  Endoscopy. 2002;  34 293-298
• 7 Freeman M L, Nelson D B, Sherman S. et al . Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.  N Engl J Med. 1996;  335 909-918
• 8 Genzlinger J L, Mc Phee M S, Fisher J K, Jacob K M, Helzberg J H. Significance of retroperitoneal air after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy.  Am J Gastroenterol. 1999;  94 1267-1270
• 9 Howard T J, Tan T, Lehman G A. et al . Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy.  Surgery. 1999;  126 658-665
• 10 Loperfido S, Angelini G, Benedetti G. et al . Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.  Gastrointest Endosc. 1998;  48 1-10
• 11 Markogiannakis H, Toutouzas K G, Pararas N V, Romanos A, Theodorou D, Bramis I. Bilateral pneumothorax following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a case report.  Endoscopy Supp I. 2007;  E 195
• 12 Masci E, Toti G, Mariani A. et al . Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.  Am J Gastroenterol. 2001;  96 417-423
• 13 Morley A P, Lau J Y, Young R J. Tension pneumothorax complicating a perforation of a duodenal ulcer during ERCP with endoscopic sphincterotomy.  Endoscopy. 1997;  29 332
• 14 Salminen P, Laine S, Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: analysis of 2555 procedures in a single experienced center.  Surg Endosc. 2008;  22 1965-1970
• 15 Savides T, Sherman S, Kadell B, Berger W L, Reber H A. Bilateral pneumothoraces and subcutaneous emphysema after endoscopic sphincterotomy.  Gastrointest Endosc. 1993;  39 814-817
• 16 Scarlett P Y, Falk G L. The management of perforation of the duodenum following endoscopic sphincterotomy: a proposal for selective therapy.  Aust N Z J Surg. 1994;  64 843-846
• 17 Stapfer M, Selby R R, Stain S C. et al . Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy.  Ann Surg. 2000;  232 191-198
• 18 Williams E J, Taylor S, Fairclough P. et al . Risk factors for complication following ERCP: results of a large-scale, prospective multicenter study.  Endoscopy. 2007;  39 793-801