Die Blutgerinnung im extrakorporalen Kreislauf*

Zusammenfassung

Postoperative Gerinnungsstörungen bei extrakorporalem Kreislauf beruhen im allgemeinen auf einer Hyperheparinämie oder einer Verbrauchsreaktion. Mit letzterer ist in erster Linie bei schweren zyanotischen Vitien und länger dauernden Eingriffen mit anhaltender Hypotension zu rechnen. Eine besondere Bedeutung kommt ferner der durch die Maschine und die benutzten Pharmaka induzierten Thrombozytenschädigung zu. Eine Korrelation zwischen Gerinnungsbefund und Höhe des post-operativen Blutverlustes läßt sich im Einzelfall nicht ableiten. Das gleiche gilt für die Beziehung zwischen Hämatokrit und Gerinnungsstörung bei den zyanotischen Vitien. Aus unseren Untersuchungen und Erfahrungen haben wir folgende therapeutischen Konsequenzen gezogen: Zurückhaltung mit der nachträglichen Protamingabe. Die Hyperheparinämie ist nur dann behandlungsbedürftig, wenn sie klinisch eine stärkere Nachblutung bewirkt. Sie bietet andererseits den besten Schutz vor der gefürchteten Verbrauchskoagulopathie. Die antifibrinolytische Prophylaxe mit EACA oder AMCHA ermöglicht in hoher Dosierung eine geringe Senkung des mittleren postoperativen Blutverlustes. Sie ist andererseits bei drohender Verbrauchskoagulopathie kontraindiziert. Wir selbst benutzen deshalb, wenn eine antifibrinolytische Behandlung notwendig erscheint, Trasylol, das außerdem einen antithrombotischen Effekt hat. Bei eingetretener Verbrauchskoagulopathie ist auch in der frühen postoperativen Phase eine Heparindauertropf-Behandlung unter gleichzeitiger Fibrinogen-Substitution und laufender Gerinnungskontrolle möglich.

Summary

Postoperative disturbances of blood coagulation after extracorporal circulation can generelly be traced to hyperheparinaemia or a consumption reaction. The latter is to be expected primarily in cases of severe cyanotic defects and prolonged operations with persistant hypotension. In addition, thrombocyte damage due to the machine and the drugs administered is of special significance. There is no correlation between clotting and the amount of the postoperative blood loss in single cases. The same is also true for the relation between the haematocrit value and disturbance in coagulation in cyanotic defects. The following therapeutic consequences can be drawn from our study and experiences: Constraint with the later administration of protamine. The hyperheparinaemia only needs treatment if it causes marked bleeding. It acts as the best protection from the feared consumption-coagulapathy. Antifibrinolytic prophylaxis with EACA of AMCHA in high dosage brings about a slight reduction of the average postoperative blood loss but is contraindicated when consumption-coagulopathy threatens. We use, therefore, Trasylol which also has an antithrombotic effect if an antifibrinolytic treatment appears necessary. If a consumption coagulapathy appears, continuous drip infusion with heparin and simultaneous substitution with fibrinogen together with continuous control of clotting is possible even in the early postoperative phase.

Résumé

Les troubles post-opératoires de la coagulation dans la circulation extra-corporelle proviennent en général d'un taux élevé d'héparine dans le sang ou d'une réaction de consommation. Cette dernière se rencontre surtout dans les vices graves avec cyanose et dans les interventions prolongées avec une hypotension persistante. Les lésions des thrombocytes doivent être également envisagées, elles peuvent être produites par l'appareil et les médicaments utilisés. Il n'est pas possible pour chaque cas de déceler une corrélation entre l'état de la coagulation et l'importance de la perte de sang à la suite de l'intervention. Il en est de même pour le rapport existant entre l'hématocrite et les troubles de la coagulation dans les vices avec cyanose. Les examens et les expériences des auteurs leur ont permis d'en tirer les conclusions suivantes pour le traitement: éviter l'administration tardive de protamine. Le taux élevé de l'héparine dans le sang ne nécessite un traitement que quand il est à l'origine d'hémorragies post-opératoires importantes. Il constitue en outre la meilleure protection contre les troubles si redoutés de la coagulation par consommation. La prophylaxie anti-fibrinolytique avec l'EACA ou l'AMCHA à dose élevée permet d'obtenir une faible diminution de la perte post-opératoire moyenne de sang.

Elle est en outre contre-indiquée en présence d'un trouble imminent de la coagulation par consommation. Les auteurs utilisent, quand un traitement anti-fibrinolytique s'impose, le Trasylol, qui a en outre une action anti-thrombotique. S'il y a un trouble de la coagulation par consommation, il est possible même dans la phase postopératoire précoce d'avoir recours à un traitement d'héparine en goutte à goutte avec substitution concomitente de fibrinogène et contrôle permanent de la coagulation.