Linfoma anaplásico de grandes células T associado ao uso de implantes (BIA-ALCL): relato de caso

▪ RESUMO

Reconhecido pela Organização Mundial de Saúde em 2016, o linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL) é um subtipo incomum de linfoma não Hodgkin de células T, que se desenvolve após a inserção de próteses mamárias. A doença é uma afecção rara que afeta cerca de uma a cada 30.000 pessoas com implante mamário texturizado. As principais manifestações clínicas são o seroma tardio, assimetria mamária, massa e contratura capsular, com frequência mais elevada do primeiro. O explante da prótese com capsulectomia total pode ser suficiente para tratar o ALCL, com ressecções estendidas a locais adjacentes, quando necessário. Entretanto, em alguns casos, é realizada a radioterapia e/ou quimioterapia adjuvante. Conclui-se que, para um diagnóstico precoce e um tratamento efetivo, mulheres com seroma de aparecimento súbito e tardio deverão realizar exames complementares para a exclusão dessa afecção, mesmo com tempo inferior à média de desenvolvimento, que é de cerca de 10,6 anos.

Descritores:

Linfoma anaplásico de células grandes - Tomografia por emissão de pósitrons - Linfoma não Hodgkin - Seroma - Implante mamário

INTRODUÇÃO

Em 1962, Thomas Cronin e Frank Gerow realizaram a primeira cirurgia para a inserção de prótese mamária de silicone. A partir daí, com o crescimento progressivo, mais de 1,5 milhões de mulheres se submetem a mamoplastia de aumento, anualmente, seja por motivos estéticos ou reconstrução[1]. No Brasil, esse procedimento teve um aumento gradual nos últimos 25 anos e, somente em 2011, cerca de 145 mil brasileiras foram submetidas a essa cirurgia[2], [3]. Com isso, o Brasil tornou-se o segundo maior mercado mundial de implantes mamários, atrás dos Estados Unidos[2], [3], [4].

Em 1997, Keech e Creech descreveram o primeiro caso do linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante de mama (BIA-ALCL)[5], [6], [7], [8], [9]. Porém, foi reconhecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma entidade oncológica apenas em 2016[5], [7], [8], [9]. A incidência e prevalência do BIA-ALCL é extremamente baixa, sendo que, em 2019, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) relatou 573 casos nos Estados Unidos e no mundo, tendo 33 mortes decorrentes desse linfoma[6], [10].

A patogênese do BIA-ALCL não está totalmente esclarecida, porém é descrita como um processo que envolve múltiplos fatores[5], [6], [11]. Uma das teorias encontradas foi de que as próteses texturizadas possuem concavidades, o que resulta em uma superfície ampla e com maior textura. Essa condição aumenta a probabilidade de ocasionar uma resposta inflamatória crônica, favorecendo o desenvolvimento do biofilme[1], [5], [8], [11].

Em decorrência da formação do biofilme, observou-se um crescimento de bactérias gram negativas, Ralstonia spp, no microbioma da cápsula das próteses de pacientes diagnosticadas com BIA-ALCL[5], [12]. Além disso, a evolução para o linfoma ocorre como resultado da transformação maligna das células T envolvidas, associado ao período de progressão da doença, à ativação da resposta imune e à genética da paciente[5].

O BIA-ALCL constitui um desafio médico que requer maior compreensão e atenção, pois o uso de implantes mamários cresce de forma exponencial em todo o mundo, inclusive no Brasil. E, por consequência, a probabilidade de novos casos tende a aumentar[1]. Nesse artigo, descrevemos um caso de uma paciente diagnosticada com BIA-ALCL cinco anos após a implementação da prótese mamária.

RELATO DE CASO

Paciente M.S.S., 54 anos, sexo feminino, leucoderma, comparece à consulta em clínica privada com queixa de flacidez abdominal pós-gestação e mamas de pequeno volume. Paciente sem histórico prévio de câncer na família. Realizou previamente esplenectomia pós-trauma, herniorrafia epigástrica, varizes e duas cesáreas. Possui artrose nos dedos e faz uso de sinvastatina e enalapril ([Figura 1]).

Figura 1. Pré-operatório.

No dia 02/12/2015 foi submetida a abdominoplastia em âncora e a mamoplastia de aumento, sendo utilizadas próteses de silicone, perfil alto, texturizadas: 275cc à direita e 315cc à esquerda ([Figura 2]). Não houve intercorrências durante ou após a cirurgia. O seguimento pós-operatório foi realizado até 2019, quando recebeu alta ambulatorial.

Figura 2. Paciente em 2019, com resultado final da cirurgia.

Em 22/10/2020, queixou-se de aumento progressivo de mama direita associado a dor local, com aproximadamente um mês de evolução. No exame físico, não havia sinais característicos de contratura capsular ([Figura 3]). Foi então realizada drenagem de 200ml, de líquido amarelo citrino, guiado por ultrassom, com melhora imediata dos sintomas;

Figura 3. À esquerda, paciente em momento de alta ambulatorial (2019). À direita, em 2020, paciente com aumento da mama direita.

O material foi encaminhado para citologia oncótica. No primeiro laboratório, a citologia foi negativa. Devido à alta suspeição de malignidade pelo autor sênior, a amostra foi encaminhada a um novo laboratório. Dessa vez, constatou-se citologia oncótica positiva e cultura negativa. Paciente foi imediatamente encaminhada ao oncologista.

Foi realizado um PET-SCAN, que evidenciou áreas de hipercaptação em polo superior e inferior da mama direita, sem acometimento linfonodal ou de metástases a distância ([Figura 4]).

Figura 4. PET-SCAN.

A paciente concordou em participar do estudo e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Em dezembro de 2020, foi realizada mastopexia com explante das próteses, bem como ressecção estendida de gordura e do músculo adjacente ([Figura 5]). Durante o procedimento cirúrgico, foi visualizada, na mama direita, uma pseudocápsula periprótese usual, sem sinais de malignidade ([Figura 6]).

Figura 5. Explante de prótese - intraoperatório.

Figura 6. Prótese mamária com pseudocápsula.

O estudo anatomopatológico confirmou uma pseudocápsula infiltrada por células linfoides volumosas anaplásicas, sem invasão extracapsular. A imunohistoquímica evidenciou o marcador CD30, CD4, CD3 e TIA-1 positivos e os marcadores ALK-1 e CD20 negativos. Diante disso, foi confirmado se tratar de linfoma anaplásico de grandes células T associado a implante mamário à direita, restrito à pseudocápsula.

Após 3 meses da realização da mastopexia com explante de prótese mamária, foi realizado PET-SCAN de seguimento que não evidenciou mais áreas de hipermetabolismo na mama direita da paciente. Assim, paciente encontrava-se livre de doença localizada ou a distância. A paciente relatou que após a operação apresentou dores nas mamas e equimoses na região lombar, mas que depois de um determinado tempo passaram. As mamas ficaram de tamanhos diferentes e as cicatrizes pós-cirúrgicas a incomodam, e apesar disso afetar sua autoestima, ela ficou feliz com o tratamento médico e a atenção médica durante todo o processo ([Figuras 7] [8] [9] [10]).

Figura 7. Imagem demonstrando o pós-operatório imediato.

Figura 8. Imagem demonstrando a cicatrização no pós-operatório de 3 meses.

Figura 9. Resultado de exame de PET-SCAN.

Figura 10. Resultado de exame de PET-SCAN.

A doença tem como principais manifestações clínicas o seroma tardio, assimetria mamária, massa e contratura capsular, com frequência mais elevada do primeiro[1]. No caso relatado, a presença de seroma tardio e súbito foi a primeira alteração encontrada.

DISCUSSÃO

O linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (breast implant associated anaplastic large cell lymphoma - BIA-ALCL), é um subtipo raro de linfoma não Hodgkin de células T, caracterizado como CD30 positivo e ALK negativo[5].

A doença é uma afecção rara que afeta cerca de uma pessoa a cada 30.000 com implante mamário. Os implantes de poliuretano e os texturizados estão mais associados à doença devido uma maior área de superfície, o que causa uma reação inflamatória crônica mais intensa com ativação imune mediada por linfócitos Th1 e TM7[1].

O explante da prótese com capsulectomia total pode ser suficiente para tratar o BIA- ALCL, com ressecções estendidas a locais adjacentes, quando necessário. Entretanto, em alguns casos, é realizada a radioterapia e/ou quimioterapia adjuvante, por exemplo, se metástase regional ou a distância[1].

Neste caso foi demonstrado que, para um tratamento efetivo, mulheres com seroma de aparecimento súbito e tardio deverão realizar exames complementares para o diagnóstico o mais precoce possível dessa afecção, mesmo com tempo inferior à média de desenvolvimento, de cerca de 10,6 anos, como neste caso, no qual a doença surgiu em 5 anos[5]. Entre os exames complementares que podem ser úteis no prognóstico da afecção, podemos destacar o PET-SCAN, que evidencia áreas de hipermetabolismo, correspondendo a células cancerígenas.

A importância de conhecer a afecção e a ter em seu leque de hipóteses diagnósticas se faz necessário, mesmo que a maioria de seromas de surgimento tardio sejam benignos. A alta suspeição como no caso retratado, por ser divisor de águas em um tratamento precoce e um tardio, é essencial para a intervenção no momento oportuno e com elevados índices de cura.

CONCLUSÃO

O linfoma anaplásico de grandes células T está associado ao implante mamário, e, apesar de ser uma doença rara, deve ser suspeitado em pacientes pós-mamoplastia de aumento que apresentem sintomas característicos associados. Depreende-se disso, portanto, que, para um diagnóstico precoce e um tratamento efetivo, mulheres com seroma de aparecimento súbito e tardio deverão realizar exames complementares para a exclusão dessa afecção, mesmo com tempo inferior à média de desenvolvimento.

Conflitos de interesse:

não há.

Instituição: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

• REFERÊNCIAS

• 1 Silva ACC, Pereira APA, Bicalho BC, Avelar CC, Abreu EDFA, Camarano GCV. et al. Linfoma anaplásico de grandes células associado a implante mamário: uma revisão narrativa. Rev Eletr Acervo Saúde 2020; 12 (11) e4767 . Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/4767
• 2 Monteiro LL, Mangiavacchi W, Machado DG. A evolução das próteses mamárias e os métodos de incisão utilizados em procedimentos de mamoplastia de aumento. Rev Bras Cir Plást 2022; 37 (01) 125-131
• 3 Batista BN, Garicochea B, Aguilar VLN, Carvalho FM, Millan LS, Fraga MFP. et al. Relato de caso de linfoma anaplásico de células grandes associado a implante mamário em paciente brasileira. Rev Bras Cir Plást 2017; 32 (03) 445-449
• 4 Veloso CN, Abbas K, Tonin JMF. Cirurgia plástica: qual o custo da indústria da beleza? Anais do Congresso Brasileiro de Custos - ABC. Uberlândia: XX Congresso Brasileiro de Custos; 2013. . Disponível em: https://anaiscbc.emnuvens.com.br/anais/article/view/20
• 5 Real DSS, Resendes BS. Linfoma anaplásico de grandes células relacionado ao implante mamário: revisão sistemática da literatura. Rev Bras Cir Plást 2019; 34 (04) 531-538
• 6 Lee JH. Breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma (BIA-ALCL). Yeungnam Univ J Med 2021; 38 (03) 175-182
• 7 Clemens MW, Jacobsen ED, Horwitz SM. 2019 NCCN Consensus Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL). Aesthet Surg J 2019; 39 (Suppl. 1) S3-S13
• 8 Berlin E, Singh K, Mills C, Shapira I, Bakst RL, Chadha M. Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma: Case Report and Review of the Literature. Case Rep Hematol 2018; 2018: 2414278-2414278
• 9 Keech Jr JA, Creech BJ. Anaplastic T-cell lymphoma in proximity to a saline-filled breast implant. Plast Reconstr Surg 1997; 100 (02) 554-555
• 10 Pastorello RG, D’Almeida Costa F, Osório CABT, Makdissi FBA, Bezerra SM, de Brot M. et al. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma in a Li-FRAUMENI patient: a case report. Diagn Pathol 2018; 13 (01) 10-10
• 11 Loch-Wilkinson A, Beath KJ, Knight RJW, Wessels WLF, Magnusson M, Papadopoulos T. et al. Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Plast Reconstr Surg 2017; 140 (04) 645-654
• 12 Johnson L, O’Donoghue JM, McLean N, Turton P, Khan AA, Turner SD. et al. Breast implant associated anaplastic large cell lymphoma: The UK experience. Recommendations on its management and implications for informed consent. Eur J Surg Oncol 2017; 43 (08) 1393-1401

Publication History

Received: 20 November 2023

Accepted: 30 April 2024

Article published online:
20 May 2025