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DOI: 10.5935/2177-1235.2024RBCP0779-PT
Reconstrução de terço distal do nariz: série de casos e revisão de literatura
Article in several languages: português | English▪ RESUMO
Introdução:
O nariz apresenta grande importância estética e funcional, com alta incidência de lesões malignas. Existem várias técnicas de reconstrução do terço distal do nariz, não havendo uma indicação universal; irá depender das características da lesão. As opções cirúrgicas variam entre enxerto de pele, retalhos locais, regionais e microcirúrgicos. O objetivo é apresentar uma série de casos de reconstrução de terço distal do nariz com diferentes técnicas cirúrgicas, discutindo as peculiaridades e os resultados obtidos.
Método:
Trata-se de estudo retrospectivo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), avaliando uma série de oito pacientes com diagnóstico de câncer de pele não melanoma localizados em terço distal de nariz e que foram submetidos a reconstrução pela equipe de Cirurgia Plástica.
Resultados:
Foram obtidos resultados satisfatórios para todos os pacientes submetidos a reconstrução distal do nariz, tendo sido utilizadas técnicas de enxerto de pele total (n=1) e retalhos locais (n=7), tais como o retalho bilobado, nasogeniano, dorsal do nariz, frontal paramediano, e transposição nasolabial.
Conclusão:
A reconstrução de defeitos do terço distal do nariz é desafiadora e com grande variabilidade técnica. Deve-se realizar avaliação criteriosa do paciente e da lesão, avaliar riscos e benefícios e compartilhar a decisão com o paciente.
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Descritores:
Neoplasias nasais - Nariz - Retalhos cirúrgicos - Transplante de pele - Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.INTRODUÇÃO
O nariz é uma estrutura anatômica complexa, ímpar, tridimensional e com grande importância funcional e estética, localizado no centro da face[1] [2] [3] [4]. Sua proeminência na face favorece à exposição solar e, consequentemente, apresenta alta incidência de câncer de pele, principalmente carcinoma basocelular (CBC), seguido de carcinoma escamocelular (CEC), os cânceres mais comuns na população mundial[2] [3] [5] [6].
As demandas por reconstrução nasal, devido às lesões malignas, estão em ascensão. A técnica cirúrgica é desafiadora, principalmente no terço distal do nariz, onde a pele é mais espessa e aderida à cartilagem subjacente, e há maiores riscos de distorção das margens nasais[7] [8].
É importante observar que lesões mais profundas podem estar comprometendo o arcabouço cartilaginoso e a mucosa nasal, necessitando de uma reconstrução ainda mais complexa, visando manter a funcionalidade do nariz[1]. Outro aspecto importante é a análise das unidades anatômicas, descritas pela primeira vez por Millard, e das subunidades estéticas nasais, descritas posteriormente por Burget e Menick, com o intuito de ajustar as suturas cirúrgicas no encontro entre as subunidades, criando, assim, um contorno natural e ocultando as suturas nos vincos naturais da pele[5] [7] [9] [10] [11].
Existem várias técnicas de reconstrução do terço distal do nariz, não havendo uma indicação universal[3]. A escolha por cada técnica depende da característica da lesão, tamanho, posição anatômica, qualidade de pele, comorbidades do paciente, e da experiência do cirurgião[1] [7]. As opções cirúrgicas variam entre enxerto de pele, retalhos locais, regionais e microcirúrgicos[9].
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OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é apresentar uma série de casos de reconstrução de terço distal do nariz com diferentes técnicas cirúrgicas, discutindo as peculiaridades e os resultados obtidos.
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MÉTODO
Trata-se de estudo retrospectivo realizado em um único centro, no período de março de 2021 a março de 2022. Foram avaliados oito pacientes com diagnóstico de câncer de pele não melanoma localizados em terço distal de nariz e que tiveram reconstruções realizadas pela equipe de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), em São Paulo, SP. Após autorização do Comitê de Ética Institucional, foram aplicados do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e coletados os seguintes dados dos prontuários dos pacientes: sexo, idade, comorbidades, tipo histológico do tumor, técnica de reconstrução utilizada, complicações no período pós-operatório, resultado estético e funcional, remissão da lesão.
O diagnóstico de câncer de pele não melanoma foi realizado por biópsia prévia, e o termo de consentimento por escrito foi assinado antes do procedimento. A excisão cirúrgica da lesão foi realizada com margens laterais de 4 a 6mm. Realizado exame transoperatório de congelação até obtenção de margens livres de malignidade. Com exceção da reconstrução com retalho frontal paramediano, que necessitou de anestesia geral e internação hospitalar, todas as demais reconstruções foram realizadas com anestesia local e em regime ambulatorial.
As lesões pré-operatórias e resultados pósoperatórios recentes e tardios foram documentados por imagem digital.
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RESULTADOS
Foram tratados 5 mulheres (62,5%) e 3 homens (37,5%), com idade média de 82,2 anos. Sete pacientes eram caucasianos, com classificação de Fitzpatrick entre 1 e 2. Cinco pacientes apresentavam comorbidades, como hipertensão arterial isolada ou associada a diabetes mellitus tipo 2 e, uma paciente apresentou, além desses, asma e dislipidemia. Os demais dados dos pacientes estão resumidos na [Tabela 1] e a descrição de alguns casos será realizada a seguir.
Caso |
Sexo |
Idade (anos) |
Tama-nho da lesão |
Localização da lesão |
Tipo histológico da lesão pré-op/ pós-op |
Reconstru-ção reali-zada |
Complica-ção |
Resultado estético/ funcional |
Remis-são da lesão |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 ([Figura 1]) |
Feminino |
88 |
0,4cm |
Ponta nasal esquerda |
CEC “in situ”/ queratose actínica |
Retalho bilobado |
Nenhuma |
Satisfatório / Satisfató-rio |
Sim |
2 |
Masculino |
83 |
0,6cm |
Asa nasal esquerda |
CBC nodular e micronodular / CBC nodular e superficial |
Enxerto de cartilagem auricular e retalho bilobado |
Nenhuma |
Satisfatório / Satisfató-rio |
Sim |
3 ([Figura 2]) |
Feminino |
74 |
1,0cm |
Transição entre dorso e ponta nasal |
CBC nodular / CBC nodular e micronodular |
Retalho de dorso nasal |
Nenhuma |
Desvio da ponta nasal / Satisfatório |
Sim |
4 |
Feminino |
84 |
1,0cm |
Asa nasal direita |
CBC nodular / CBC micronodu-lar e superficial |
Enxerto de cartilagem auricular conchal e retalho nasogeniano pediculado superior-mente |
Nenhuma |
Satisfatório/ Satisfatório |
Sim |
5 ([Figura 3]) |
Masculino |
85 |
4,0cm |
Dorso nasal e parede la-teral direita e esquerda |
CBC nodular e micronodular / CBC nodular, micronodular, superficial e esclerodermiforme |
Retalho frontal pa-ramediano pediculado |
Nenhuma |
Satisfatório / Satisfatório |
Sim |
6 ([Figura 4]) |
Masculino |
91 |
1,5cm |
Ponta nasal esquerda |
CBC nodular/ CBC nodular e infiltrativo |
Enxerto de cartilagem auricular tragal e retalho de transposição nasolabial |
Nenhuma |
Bastante satisfatório/ Bastante satisfatório |
Sim |
7 |
Feminina |
69 |
3,5cm |
Dorso nasal |
CBC nodular, micronodular e esclerodermiforme / CBC nodular e micronodular |
Enxerto de pele total |
Nenhuma |
Regular / Satisfatório |
Sim |
8 |
Feminina |
84 |
1,5cm |
Asa nasal direita e ponta nasal |
CBC nodular, micronodular e superficial / CBC nodular e superficial |
Enxerto de pele total |
Nenhuma |
Regular / Regular |
Sim |








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DISCUSSÃO
O conceito oncológico deve ser soberano. O principal objetivo é a ressecção completa da lesão, com avaliação de todas as margens antes da reconstrução. A cirurgia de Mohs, se disponível, é o padrão-ouro para avaliação das margens no intraoperatório; outra forma de avaliação é o exame de congelação, método utilizado nos pacientes desse estudo. Caso não seja possível avaliação no intraoperatório, deve-se optar por cicatrização por segunda intenção, fechamento primário, enxerto de pele até a avaliação pós-operatória ser realizada. A reconstrução somente deve ser programada após exame patológico demonstrando margens livres de comprometimento[12] [13].
Para definir qual melhor abordagem de reconstrução, vários aspectos devem ser levados em consideração. Em primeiro lugar considere o paciente como um todo. Caso apresente muitas comorbidades, uma técnica mais simples em tempo único é mais segura e apropriada. Outro fator para ser analisado é o tabagismo ativo, em que, quando presente, devese dar preferência por técnica em etapa única[14]. É importante a participação ativa do paciente na decisão, principalmente em cirurgias complexas e que necessitem de várias abordagens[9].
O defeito nasal deverá ser avaliado em sua localização, relacionado com as subunidades estéticas. O conceito de unidades estéticas nasais foi descrito por Millard[5], o que aprimorou os resultados cirúrgicos. Posteriormente, Burget e Menick defenderam o conceito de subunidades estéticas nasais, e caso o defeito acometesse mais de 50% da subunidade, deverse-ia retirar toda essa região para camuflar a cicatriz nos vincos cutâneos naturais[5] [10]. Entretanto, esse conceito vem sendo discutido na literatura, pois o defeito pode tornar-se muito maior e dificultar a reconstrução[14].
A profundidade do defeito nasal deve ser avaliada para determinar os componentes acometidos. Além do tecido mole superficial, a estrutura cartilaginosa abaixo pode necessitar de reconstrução, utilizando-se enxerto principalmente de região auricular e do septo nasal[14]. A mucosa nasal é outra estrutura que deve ser analisada e reconstruída[3]. Os principais objetivos são a estética e a função respiratória do nariz, ou seja, manutenção da cor da pele semelhante, reconstrução do revestimento interno e suporte estrutural nasal, evitando estenose das vias aéreas[5].
Os retalhos locais e regionais têm preferência aos enxertos de pele em termos de textura e cor, mas todos os tipos de reconstrução têm suas utilizações[15]. Reconstruir o terço distal do nariz é desafiador, pois a pele é espessa e aderida às estruturas cartilaginosas; não há redundância de pele local, o que dificulta a mobilização de retalhos. A reconstrução pode gerar tensão e retração da asa nasal, com alteração estética e funcional[15]. O planejamento cirúrgico deve ser meticuloso para o melhor resultado possível[3].
Retalho bilobado
O retalho bilobado tem ótima aplicabilidade para defeitos em terço distal do nariz[9]. É composto por dois “lobos” respeitando o desenho em ângulo reto entre os eixos, o que permite uma dupla transposição[16]. O primeiro “lobo” cobre o defeito, o segundo “lobo” cobre a primeira área doadora, e a segunda área doadora é fechada primariamente[3]. Pelo fato de a área doadora ser limitada, geralmente este retalho é utilizado para pequenos defeitos de até 1,5cm, com ótimos resultados[3]. Entretanto, existem descrições do uso para defeitos maiores que 2,0cm com bons resultados a partir de amplo descolamento para avanço adequado dos tecidos[17].
Caso haja risco de colapso da válvula nasal, pode ser associado enxerto de cartilagem a esta técnica[9]. Essa reconstrução tem a vantagem de ser em tempo único, boa viabilidade do retalho, bom resultado cosmético com textura e cor de pele similares, cicatriz discreta[18]. Entre as desvantagens desse retalho, estão as linhas geométricas complexas de incisão, com necessidade de experiência para não distorcer a simetria nasal, com isso, limitando-se, normalmente, a defeitos menores[7] [9] [14].
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Retalho dorsal do nariz
O retalho dorsal do nariz é baseado em rotação de pele dos dois terços proximais do nariz e da região glabelar para cobrir defeitos distais, e fechamento da área doadora podendo ser em V-Y, posicionando a cicatriz na linha de expressão glabelar. Essa técnica foi descrita inicialmente por Gillies, mas popularizou-se com Rieger, que descreveu retalho de vascularização aleatória, e posteriormente foi modificado por Marchac e Toth, com vascularização axial da artéria angular próximo ao canto medial do olho. Essa técnica permite reconstruir defeitos na região do supratip de 1 a 2cm[3] [14] [19] [20] [21].
A vantagem do retalho é ser realizado em tempo único, com cicatriz bem posicionada e bom resultado estético[3]. Entre as desvantagens, salienta-se a possível necessidade de retalho desproporcionalmente grande para cobertura de defeitos pequenos e possibilidade de tração da ponta do nariz para cima[7] [14].
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Retalho nasogeniano
O retalho nasogeniano é opção muito utilizada na reconstrução alar. Pode ser desenhado baseado em um pedículo superior ou inferior, ambos de vascularização axial de ramos da artéria facial, ou V-Y[3] [15] [22]. Idealmente, algumas fibras do músculo elevador comum do lábio e asa do nariz são elevadas juntas, constituindo o menor retalho musculocutâneo de uso frequente[23]. A reconstrução pode ser realizada em um ou dois tempos cirúrgicos; o retalho deve ser projetado 1 a 2mm maior, pois apresentará retração no pós-operatório; e o retalho pode servir como revestimento nasal interno, quando necessário[7] [9].
Apresenta vascularização confiável, cicatrização da área doadora discreta e posicionada no sulco nasogeniano pré-existente, bom resultado cosmético da asa nasal, e o procedimento pode ser realizado em tempo único[3] [9]. As desvantagens são a possibilidade de obliteração da concavidade da prega alar ou, mesmo, necessidade de realizar procedimento em dois tempos[7] [9].
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Retalho paramediano
O retalho frontal paramediano é um instrumento de reconstrução muito utilizado para defeitos maiores localizados no terço distal do nariz[9] [24]. É um retalho de interpolação com pele oblíqua da fronte, com vascularização axial baseado na artéria supratroclear[3]. É geralmente confeccionado em duas etapas, sendo que na primeira ele é elevado e posicionado no defeito nasal e, na segunda, três semanas após, o pedículo é seccionado e o retalho pode ser adelgaçado e ajustado[25]. Podem ser necessárias etapas adicionais para refinamentos, assim como reconstrução de arcabouço ósseo-cartilaginoso[9]. A porção distal do retalho pode ser adelgaçada e dobrada para formação de mucosa nasal[3]. O defeito na fronte pode ser fechado por primeira ou segunda intenção, ou enxertado[3] [9].
A vantagem do retalho é ter um suprimento vascular axial confiável, ter a capacidade de reconstrução de grandes defeitos nasais em terço distal, com possibilidade de reconstruir inclusive mucosa nasal; apresentar resultado cosmético satisfatório, pois a pele da fronte é compatível em cor, textura e flexibilidade à do nariz[2] [14] [25].
As desvantagens são o uso limitado em tabagistas, devido risco de necrose[25], necessidade de uso de anestesia geral, procedimento em várias etapas, cicatriz transversal na fronte[2] [3]. Outros pontos negativos são retalho espesso na ponta nasal ao ser dobrado para confeccionar o forro e, caso seja adelgaçado, há possibilidade de diminuição de perfusão e sofrimento local[1]. Por fim, o aspecto psicológico da reconstrução a longo prazo é um ponto que deve ser esclarecido para que os pacientes tenham expectativas realistas[25].
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Retalho de transposição nasolabial
O retalho de transposição nasolabial é uma opção de reconstrução para defeitos maiores localizados no terço distal do nariz e foi descrito por Beustes-Stefanelli et al.[26]. É desenhado utilizando a redundância de tecido nasolabial para cobrir o defeito nasal e um pequeno retalho dorsoalar residual de base inferior para auxiliar no fechamento sem tensão do canto interno do olho ipsilateral associado ao avanço da bochecha. O retalho nasolabial tem vascularização axial por ramos da artéria facial em seus dois terços proximais e padrão aleatório em seu terço distal, e o retalho residual dorsoalar, vascularização aleatória. Pode ser associado enxerto de cartilagem para estruturação, caso seja necessário. A região distal do retalho nasolabial pode ser adelgaçada e dobrada para formar o revestimento da mucosa nasal[26].
As vantagens do procedimento são a possibilidade de reconstrução de grandes defeitos nasais em tempo único, vascularização confiável, sem necessidade de anestesia geral, com bom resultado estético nasal e cicatriz discreta em sulco nasolabial pré-existente. As desvantagens incluem possibilidade de retalho espesso na ponta nasal ao ser dobrado para confeccionar o forro e, caso seja adelgaçado, existe a possibilidade de diminuição de perfusão e sofrimento local[26].
Esse retalho foi bem indicado e realizado no caso 6 ([Figura 4]) desse trabalho. Foi desenhado o retalho nasolabial utilizando a redundância de tecido e um retalho dorsoalar residual lateral ao defeito. O retalho nasolabial foi transposto para o dorso e ponta nasal, na região distal foi emagrecido e dobrado para confecção do forro nasal. O retalho dorsoalar residual foi transposto para o canto interno do olho para fechamento sem tensão da área. A estruturação da nova ponta nasal foi realizada através da coleta de enxerto de cartilagem auricular em bloco da região da lâmina do trago, istmo e cavidade conchal, conforme descrito por Pereira et al.[24]. Esta cartilagem única em formato curvo é fixada na região alar esquerda previamente removida com o tumor para estruturar a nova ponta nasal.
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Enxertos
Os enxertos de pele são opções de reconstrução do terço distal do nariz em situações específicas, normalmente quando o paciente tem alto risco cirúrgico para procedimentos mais complexos, quando necessita vigilância rigorosa para recorrência de malignidade, ou transitoriamente até o resultado definitivo do exame anatomopatológico[9] [27]. É utilizado enxerto de pele total por ter maior espessura, menor retração primária e melhor resultado estético quando comparado à pele parcial; mantido com curativo fixo por 5 a 7 dias para neutralizar as forças de cisalhamento e permitir melhor integração[15]. São utilizadas como áreas doadoras de enxerto a região pré e retroauricular, região cervical e clavicular[15]. A grande desvantagem é o aspecto estético desfavorável por incompatibilidade da pele em cor, forma e contorno[9].
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CONCLUSÃO
A reconstrução de defeitos do terço distal do nariz é desafiadora, sendo possível a indicação de múltiplas técnicas.
Para decisão da técnica de reconstrução, devese realizar avaliação criteriosa do paciente e das características do defeito, avaliar riscos e benefícios e compartilhar as melhores opções com o paciente.
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Conflitos de interesse:
não há.
Instituição: Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE), São Paulo, SP, Brasil.
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*Autor correspondente:
Publication History
Received: 31 December 2022
Accepted: 05 December 2023
Article published online:
20 May 2025
© 2024. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)
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RAISSA BARAKATT DE FIGUEIREDO, EDUARDO MACHADO MARIANO, WILSON CINTRA-JUNIOR, HÉLIO KIYOTO MAEBAYASHI, AN WAN CHING, JOSÉ ANTÔNIO CEZARETTI. Reconstrução de terço distal do nariz: série de casos e revisão de literatura. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) – Brazilian Journal of Plastic Surgery 2024; 39: 217712352024rbcp0779pt.
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