Dtsch med Wochenschr 2008; 133(27): 1437-1446
DOI: 10.1055/s-2008-1081091
CME-Beitrag | Review article
Gastroenterologie
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Divertikulose und Divertikulitis

Diverticular disease and diverticulitisV. Gross1 , C.-T Germer2
  • 1Medizinische Klinik II, Klinikum St. Marien, Amberg
  • 2Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Nürnberg Nord
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Prof. Dr. med. Volker Gross

Medizinische Klinik II, Klinikum St. Marien

Mariahilfbergweg 7

92224 Amberg

Phone: 09621/381279

Fax: 09621/381615

Email: gross.volker@klinikum-amberg.de

Publication History

eingereicht: 2.4.2008

akzeptiert_ 15.5.2008

Publication Date:
30 June 2008 (online)

Table of Contents

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Der konkrete Fall

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Fall 1

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Anamnese

Eine 71-jährige Patientin stellte sich in der Notaufnahme vor. Sie klagte über seit 2 – 3 Tagen rasch zunehmende Schmerzen im mittleren Unterbauch. Es bestanden keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Stuhlunregelmäßigkeiten. An Vorerkrankungen waren ein Morbus Meulengracht sowie ein Diabetes mellitus Typ 2, der diätetisch behandelt wurde, bekannt. Vor einem Jahr hatte eine Vorsorgekoloskopie eine Sigmadivertikulose gezeigt. Voroperationen waren nicht bekannt.

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Klinische Untersuchung und Diagnostik

Die klinische Untersuchung zeigte ein weiches Abdomen, Druckschmerz im mittleren Unterbauch, keinen Peritonismus und unauffällige Darmgeräusche. Laborchemisch fand sich ein normales Blutbild (Leukozyten: 8,9/nl; normal 4,4 – 11,3/nl), ein erhöhtes CRP (8,8 mg/dl; normal < 0,5 mg/dl) sowie ein leicht erhöhtes Bilirubin (1,60 mg/dl). Die sofort durchgeführte Abdomensonographie zeigte im Bereich des weit nach rechts reichenden Sigmas eine echoarme Wandverdickung auf 6 mm sowie eine umgebende echoreiche Reaktion. An dieser Stelle bestand auch der maximale Druckschmerz. Die unter dem Verdacht der Sigmadivertikulitis durchgeführte CT-Abdomenuntersuchung mit i. v.-Kontrastmittelgabe und rektaler Kontrastierung zeigte eine deutliche Wandverdickung des Sigmas sowie eine ausgeprägte entzündliche Infiltration des mesenterialen Fettgewebes im Sinne einer phlegmonösen Divertikulitis. Es bestanden weder Hinweise auf eine Abszedierung noch auf eine freie Perforation. Eine akute Sigmadivertikulitis im Stadium IIa nach Hansen und Stock wurde diagnostiziert.

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Therapie und Verlauf

Die Patientin wurde antibiotisch mit Piperacillin/Combactam i. v. behandelt und parenteral ernährt. Innerhalb von 2 Tagen reduzierte sich die Schmerzsymptomatik deutlich; nach einer Woche war die Patientin völlig beschwerdefrei. Parallel dazu ging das CRP von 8,8 mg/dl auf 0,9 mg/dl zurück. In der sonographischen Verlaufskontrolle waren die Sigmakokarde sowie die umgebende echoreiche Reaktion rückläufig. Die Patientin konnte am 8. Tag beschwerdefrei entlassen werden.

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Fall 2

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Anamnese

Ein 62-jähriger Patient stellte sich morgens in der Notaufnahme wegen Fieber und heftiger linksseitiger Unterbauchschmerzen vor, die in der vorausgegangenen Nacht schlagartig nach einer Hustenattacke aufgetreten waren. Voroperationen waren nicht bekannt.

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Untersuchungen und Diagnostik

Bei der Aufnahmeuntersuchung zeigte sich ein starker Druckschmerz im linken Unterbauch, das Abdomen war jedoch weich. Es bestand kein Peritonismus. Die Darmgeräusche waren spärlich. Die Leukozytenzahl lag im oberen Normbereich (9,5/nl; normal 4,4 – 11,3/nl), das CRP war grenzwertig erhöht (0,8 mg/dl; normal < 0,5 mg/dl). Die Abdomensonographie zeigte im Bereich des linken Unterbauches in Projektion auf das Sigma eine echoarme Wandverdickung sowie periluminal eine echoarme Formation von 2,7 × 2 cm. Die Körpertemperatur war auf 38,5 ˚C erhöht. Die Abdomen-CT-Untersuchung mit i. v.-Kontrastmittelgabe und rektaler Kontrastierung zeigte Sigmadivertikel, eine Wandverdickung in Projektion auf das Sigma sowie eine deutliche Umgebungsinfiltration im Fettgewebe. Ein Abszess stellte sich nicht dar. Zusätzlich fanden sich entlang der linken Iliakalgefäße vergrößerte Lymphknoten. Es wurde die Diagnose einer Sigmadivertikulitis im Stadium IIa nach Hansen und Stock gestellt.

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Therapie und Verlauf

Unter antibiotischer Behandlung mit Piperacillin/Combactam und parenteraler Ernährung besserte sich innerhalb einer Woche die Schmerzsymptomatik deutlich. Die initial erhöhte Temperatur ging bis auf subfebrile Werte zurück. Das CRP betrug am 2. Tag 13,7 mg/dl und ging im Verlauf der ersten Behandlungswoche wieder auf 0,8 mg/dl zurück. Beim Versuch des Kostaufbaus traten in den nachfolgenden 4 Tagen jedoch wieder zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch auf, das CRP stieg wieder bis auf 4,4 mg/dl an. Die erneut durchgeführte CT-Untersuchung zeigte nun einen kleinen perikolischen Abszess. Der Patient wurde daraufhin in die Chirurgische Klinik verlegt. Es erfolgten eine Sigmadiskontinuitätsresektion sowie die Resektion der vergrößerten Lymphknoten entlang der A. iliaca. Die histologische Aufarbeitung der Proben ergab einerseits eine abszedierende Sigmadivertikulitis, ferner als Zufallsbefund den Nachweis eines klassischen Hodgkin-Lymphoms der iliakalen Lymphknoten. Der Patient erholte sich von dem chirurgischen Eingriff rasch und komplikationslos. Ein postoperativ durchgeführtes Staging des Morbus Hodgkin ergab ein Stadium Ia. Nach stadiengerechter Behandlung des Morbus Hodgkin erfolgte nach einem halben Jahr die Reanastomosierung mittels Descendo-Rektostomie.

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Diskussion

Die beiden Fälle zeigen beispielhaft die Klinik und das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine akute Divertikulitis. Sie beleuchten darüber hinaus die Problematik der exakten Stadieneinteilung und belegen, dass bei der therapeutischen Vorgehensweise nicht nur die initialen diagnostischen Befunde sondern auch die klinische Entwicklung berücksichtigt werden müssen.

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Divertikulose

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Epidemiologie und Pathophysiologie

Die Divertikulose des Kolons stellt v. a. in westlichen Industrieländern eine der häufigsten gutartigen Veränderungen des Gastrointestinaltraktes dar. Anatomisch gesehen handelt es sich dabei nicht um echte Divertikel, d. h. Ausstülpungen der gesamten Darmwand, sondern um Pseudodivertikel. Diese entstehen durch Ausstülpungen der Mucosa und Submucosa an den Eintrittsstellen der Arteriolen als Locus minoris resistentiae. Die Kolon-Divertikulose betrifft in den westlichen Industrieländern in bis zu 95 % der Fälle das Sigma, in ca. 15 % der Fälle finden sich Divertikel im rechtsseitigen Hemikolon. In Asien ist im Gegensatz dazu die Rechtsseitendivertikulose häufiger.

Die Pathogenese der Divertikulose ist multifaktoriell. Risikofaktoren sind eine verminderte Widerstandskraft der Darmwand im Alter sowie ein erhöhter intraluminaler Druck, der wiederum durch faserarme Kost begünstigt wird. Die Prävalenz der Divertikulose ist daher altersabhängig. Während sie bei unter 40-Jährigen selten auftritt, steigt die Prävalenz mit zunehmendem Lebensalter auf ca. 30 % bei 60-Jährigen und ca. 65 % bei 85-Jährigen [20]. Das Risiko der Entwicklung einer Divertikulose ist invers mit dem Ballaststoffgehalt der Nahrung sowie positiv mit dem Verzehr von rotem Fleisch korreliert (Abb. [1] ) [2]. Andererseits reduziert körperliche Aktivität das Risiko für eine symptomatische Divertikelkrankheit [1].

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Abb.1  Einfluss von Ernährungsfaktoren auf das Risiko einer symptomatischen Divertikelkrankheit [2].

kurzgefasst

Die Kolondivertikulose ist in westlichen Ländern häufig. Ihre Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu. Risikofaktoren sind ballaststoffarme Kost, vermehrter Verzehr von rotem Fleisch sowie mangelnde körperliche Aktivität.

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Klinik und Komplikationen

Die Mehrzahl der Patienten mit Kolondivertikulose (ca. 75 %) bleibt asymptomatisch; in ca. 25 % entwickeln sich Symptome.

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Divertikulitis

Die häufigste Komplikation der Divertikulose ist die Divertikulitis, eine zunächst lokalisierte bakterielle Entzündung nach Mikroperforation eines (selten: mehrerer) Divertikels, die durch Retention von Stuhl im Divertikel, dünne Divertikelwandung, Bindegewebsschwäche und/oder erhöhten intraluminalen Druck begünstigt wird. Weder Ausmaß noch Zahl der Divertikel erlauben vorherzusagen, ob ein Divertikelträger im Verlauf eine Divertikulitis erleiden wird [22] [24].

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Symptomatische Divertikelkrankheit

Darüber hinaus existiert der Begriff der symptomatischen Divertikelkrankheit. Die Symptomatik besteht in Unterbauchschmerzen und eventuell Stuhlunregelmäßigkeiten, ohne eindeutiges Vorliegen einer Divertikulitis. Pathogenetisch handelt es sich um ein uneinheitliches Krankheitsbild. Als mögliche Ursachen werden Motilitätsstörungen im Rahmen der Divertikulose, eine erhöhte Wandspannung, eine Erniedrigung der Schmerzschwelle infolge früherer Entzündungsschübe, „subklinische” leichte Divertikulitiden oder das Zusammentreffen von Divertikulose und Reizdarmsyndrom genannt.

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Divertikelblutung

Die Divertikelblutung ist eine weitere häufige Komplikation der Divertikulose. Sie tritt bei ca. 5 % der Divertikelträger auf und manifestiert sich in der Regel unabhängig von einer Divertikulitis. Risikofaktoren sind hohes Alter, rechtsseitige Divertikel sowie die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika. Die Divertikelblutung imponiert klinisch als schmerzlose, peranale Blutung, die anhaltend oder intermittierend auftreten kann. Die Prognose der Divertikelblutung ist im Allgemeinen gut; ca. 80 % der Blutungen sistieren spontan. Die Diagnose erfolgt während der akuten Blutungsepisode durch die frühzeitige Koloskopie. Sie kann durch im Intervall durchgeführte Koloskopien mit Nachweis von Divertikeln bei fehlendem Hinweis auf andere Blutungsquellen gestellt werden. Bei persistierender Blutung ist die endoskopische Blutstillung (Suprarenin-Unterspritzung, Clip-Applikation, Koagulationsverfahren) die Therapie der Wahl. Falls die endoskopische Blutstillung nicht gelingt, bietet sich die Angiographie mit selektiver Embolisation an. Versagt auch dieses Verfahren, muss eine chirurgische Blutstillung bzw. die Resektion des betroffenen Darmsegments erfolgen.

kurzgefasst

Ca. 75 % der Divertikelträger bleiben lebenslang asymptomatisch. Die wesentlichen Komplikationen der Divertikulose sind Divertikulitis und Divertikelblutung.

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Divertikulitis

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Klinisches Erscheinungsbild

Leitsymptome der Divertikulitis sind meist linksseitige Unterbauchschmerzen, entsprechend der Lokalisation der Entzündung im Sigma. Individuell kann das Maximum der Schmerzen jedoch auch im mittleren oder im rechten Unterbauch (Divertikulitis des rechtsseitigen Kolons) lokalisiert sein. Die Schmerzen nehmen häufig rasch an Intensität zu, zum Teil setzen sie schlagartig ein. Weitere Begleitsymptome sind Fieber, Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (Obstipation oder Diarrhö), Übelkeit, Erbrechen, Dysurie und seltener Blut im Stuhl (Tab. [1] ).

Tab. 1 Symptome und Befunde bei akuter Divertikulitis.

Symptome

Befunde

linksseitige Unterbauchschmerzen

Druckschmerz und Resistenz im linken Unterbauch

Fieber

Abwehrspannung

Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation / Diarrhö)

Entzündungszeichen (Leukozytenzahl, CRP, BSG)

kurzgefasst

Die Divertikulitis manifestiert sich durch Schmerzen und Entzündungszeichen.

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Allgemeine Diagnostik bei Verdacht auf Divertikulitis

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Klinische Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung findet sich ein lokalisierter abdomineller Druckschmerz, eventuell eine tastbare Resistenz („Darmwalze”). Häufig besteht Meteorismus. Eine lokale peritoneale Reizung äußert sich in lokaler Abwehrspannung und Klopfschmerzhaftigkeit. Bei diffuser Peritonitis besteht ein akutes Abdomen.

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Laborparameter

Laborchemisch zeigt sich typischerweise eine Leukozytose mit Neutrophilie sowie eine Erhöhung der Entzündungsparameter (CRP, BSG). Die Sensitivität von Anamnese, klinischem Untersuchungsbefund sowie Entzündungsmarkern beträgt insgesamt jedoch nur ca. 65 % [16]. Im Frühstadium kann die Erhöhung der Entzündungsparameter noch fehlen.

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Bildgebende Diagnostik

Bei Divertikulitis-Verdacht ist eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, CT mit rektaler Kontrastierung) erforderlich. Diese verfolgt zwei Ziele:

  1. Bestätigung der Diagnose Divertikulitis,

  2. Feststellung des Schweregrades der Divertikulitis.

Die Endoskopie spielt bei der Akut-Diagnostik der Divertikulitis in der Regel keine Rolle. Im Allgemeinen wird ca. 6 – 8 Wochen nach konservativ behandelter Divertikulitis eine Koloskopie empfohlen, um andere Erkrankungen, wie z. B. häufig ein Kolonkarzinom, auszuschließen.

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Sonographie

In geübten Händen kann mittels Sonographie eine Divertikulitis mit hoher Sensitivität (79 – 98 %) und Spezifität (80 – 98 %) [23] diagnostiziert werden. Sonographisches Zeichen der Divertikulitis ist eine echoarme umschriebene Darmwandverdickung. Hoch spezifisch ist das sogenannte Dom-Zeichen, eine exzentrisch neben der Darmwand gelegene echoarme Läsion, die dem entzündlich veränderten Divertikel entspricht (Abb. [2a] ). Die Peridivertikulitis führt zu einer Echogenitätsanhebung des perikolischen Fettgewebes (Abb. [2b]). Ferner können mittels Ultraschall Divertikulitis-assoziierte Abszesse (Abb. [2c]) sowie freie Flüssigkeit bei diffuser Peritonitis (Abb. [2] d ) detektiert werden. Neben der raschen und leichten Verfügbarkeit und den geringen Kosten besteht der wesentliche Vorteil der Sonographie in der Möglichkeit der direkten Zuordnung des morphologischen Befundes zum Beschwerdebild des Patienten. Bei eingeschränkten Schallbedingungen, z. B. aufgrund von Adipositas oder Meteorismus, wird der diagnostische Wert der Sonographie jedoch geschmälert. Ferner ist die sonographische Darstellung von im kleinen Becken lokalisierten oder retroperitonealen Abszessen schwierig.

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Abb. 2 Sonographische Befunde bei akuter Divertikulitis. a) Darmwandverdickung, b ) Peridivertikulitis, c) Abszess, d) freie Flüssigkeit.

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Computertomographie mit i. v.-Kontrastmittelgabe und rektaler Kontrastierung

Aufgrund der oben genannten Einschränkungen der diagnostischen Möglichkeiten durch die Sonographie ist die Computertomographie (CT) das Standardverfahren bei Verdacht auf eine Divertikulitis, insbesondere bei Verdacht auf eine komplizierte Divertikulitis [21]. Die Untersuchung erfolgt nach i. v.-Kontrastmittelgabe und rektaler Kontrastierung. Mittels CT können entzündliche Darmwandveränderungen (Abb. [3a]), entzündliche Infiltrationen des mesenterialen Fettgewebes (Abb. [3b] ), Abszesse als Komplikation der Divertikulitis (Abb. [3c]) sowie die freie Perforation mit Peritonitis (Abb. [3d] ) dargestellt werden. Auch ist die CT weniger untersucherabhängig als die Sonographie. Große und komplexe Abszesse sowie tief im kleinen Becken lokalisierte Entzündungen lassen sich in der CT besser als im Ultraschall darstellen. Darüber hinaus ist der Stellenwert einer computertomographisch basierten Stadieneinteilung der Divertikulitis für Therapie und Prognose der Erkrankung in großen Serien belegt [3] [14].

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Abb. 3 CT-Befunde bei akuter Divertikulitis. a) Darmwandverdickung, b) entzündliche Infiltration des mesenterialen Fettgewebes, c) Abszedierung, d) freie Perforation.

kurzgefasst

Die bildgebende Diagnostik bei Verdacht auf akute Divertikulitis umfasst in erster Linie die abdominelle Sonographie und die Computertomographie nach i. v.-Kontrastmittelgabe und rektaler Kontrastmittelapplikation. Ziel ist die Diagnosesicherung sowie die Stadieneinteilung der Divertikulitis.

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Stadieneinteilung der Divertikulitis

Der Schweregrad der Divertikulitis beeinflusst entscheidend das therapeutische Vorgehen und die Prognose. Eine allgemein verbindliche Klassifikation existiert jedoch nicht. Für den klinischen Alltag eignet sich eine von Hansen und Stock vorgeschlagene Stadieneinteilung [12] , in der sowohl die Befunde der klinischen Untersuchung als auch der bildgebenden Verfahren berücksichtigt werden. Man unterscheidet vier Stadien (siehe Tab. [2] ):

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Stadien der Divertikulitis (nach Hansen und Stock)

  • Stadium 0 (klinisch asymptomatische Divertikulose): Der Patient hat keine Symptome. Divertikel werden als Zufallsbefund im Rahmen einer anderweitig indizierten Untersuchung (z. B. Vorsorgekoloskopie) festgestellt.

  • Stadium I (unkomplizierte akute Divertikulitis): Das klinische Bild ist durch Schmerzen, meist im linken Unterbauch charakterisiert. Die Entzündung ist auf die Kolonwand beschränkt. In der Bildgebung (Sonographie oder CT) zeigt sich lediglich eine umschriebene Darmwandverdickung. Sonographisch lassen sich die Darmwandkokarde und das Maximum des Druckschmerzes zuordnen.

  • Stadium II (komplizierte akute Divertikulitis): Man unterscheidet 3 Ausprägungsgrade.

    • Stadium IIa (phlegmonöse Divertikulitis): Der klinische Befund ist meist durch ausgeprägte Schmerzen, die von lokalisiertem Peritonismus begleitet sein können, charakterisiert. Typischerweise zeigt sich im Ultraschall oder im CT eine Entzündungsreaktion im perikolischen Fettgewebe.

    • Stadium IIb (Divertikulitis mit Abszess): Das klinische Bild ist ähnlich wie im Stadium IIa, in der Regel jedoch ausgeprägter. Laborchemisch finden sich meist deutlich erhöhte Entzündungsparameter. Sonographisch kann eine echoarme Abszessformation darstellbar sein; im CT lässt sich eine gedeckte Perforation mit extraluminalen Gaseinschlüssen und/oder eine Abszessbildung nachweisen.

    • Stadium IIc (freie Perforation): Klinisch besteht ein akutes Abdomen. In der Bildgebung lassen sich in der Regel freie Flüssigkeit und freie Luft nachweisen.

  • Stadium III (chronisch rezidivierende Divertikulitis): Klinisch imponieren rezidivierende abdominelle Schmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten. In diesem Stadium finden sich morphologisch irreversible Veränderungen der Kolonwand mit Fibrosierung, Stenosen oder Fisteln.

Häufig wird noch die chirurgische Stadieneinteilung nach Hinchey (Tab. [3]) [13] gebraucht, die lediglich Patienten mit komplizierter Divertikulitis der Stadien IIb und IIc nach Hansen und Stock umfasst.

Tab. 2Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit (nach Hansen und Stock [12]).

Stadium

Bezeichnung

Kriterium

Klinik

Koloskopie/KE*

Abdomen-CT**

0

Divertikulose

keine

reizlose Divertikel

Gas- oder KM-gefüllte Divertikel

I

akute unkomplizierte Divertikulitis

Schmerzen im Unterbauch, ggf. Fieber

Koloskopisch: Schleimhautrötung um Divertikelhälse,

KE: Spikulae, Darmwandverdickung

+ ggf. Darmwandverdickung

II

akute komplizierte Divertikulitis

IIa

Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis

Druckschmerz oder lokale Abwehrspannung, tastbare Walze im Unterbauch, Fieber

Koloskopisch: Schleimhautrötung um Divertikelhälse KE: Spikulae, Darmwandverdickung

+ Dichteanhebung im perikolischen Fettgewebe

IIb

abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation, Fistel

lokaler Peritonismus, Fieber, Atonie

Koloskopisch: Schleimhautrötung um Divertikelhälse KE: Spikulae, Darmwandverdickung, ggf. Kontrastmittel extraluminal

+ mesokolischer oder retroperitonealer Abszess

IIc

freie Perforation

akutes Abdomen

nicht indiziert

freie Luft, freie Flüssigkeit, ggf. Abszesse

III

chronisch rezidivierende Divertikulitis

anamnestisch rezidivierender Schmerz, ggf. Fieber, ggf. Obstipation oder Subileus, ggf. Luftabgang im Urin

Koloskopisch oder KE; Stenose, Fistel

Darmwandverdickung, ggf. Stenose oder Fistel

KE = Kontrastmitteleinlauf* bei akuter Divertikulitis wasserlösliches Kontrastmittel (KM), kein Barium** vergleichbare Ultraschallbefunde siehe Text

kurzgefasst

Man unterscheidet zwischen akuter unkomplizierter leichter Divertikulitis (Stadium I) und akuter komplizierter Divertikulitis (Stadium II). Stadium II umfasst die phlegmonöse Divertikulitis (Stadium IIa), die abszedierende Divertikulitis (Stadium IIb) und die freie Perforation mit Peritonitis (Stadium IIc). Stadium III bezeichnet die chronische Divertikulitis mit strukturellen Veränderungen.

Tab. 3 Stadieneinteilung der komplizierten Divertikulitis nach Hinchey [13].

Stadium

Befund

I

lokaler Abszess

II

entfernter Abszess im Mesenterium oder Becken

III

purulente Peritonitis

IV

kotige Peritonitis

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Risikofaktoren für Morbidität und Letalität

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Divertikulitis-spezifische Risikofaktoren

Wesentlicher Divertikulitis-spezifischer Risikofaktor ist das Stadium der Divertikulitis bei Behandlungsbeginn. Die Mortalität beträgt bei phlegmonöser Divertikulitis < 1 %, bei abszedierender Divertikulitis ca. 1 – 3 %, bei freier Perforation ca. 12 – 24 % [6] [14] [25] . Der erste Divertikulitis-Schub ist der gefährlichste. Bei nahezu 90 % der Patienten mit letalem Ausgang handelt es sich um den ersten Schub einer Divertikulitis [6].

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Patientenspezifische Risikofaktoren

Immunkompromittierte Patienten sind eine wesentliche Risikogruppe für die Entwicklung eines schweren und komplikationsträchtigen Verlaufs einer Divertikulitis. Dazu zählen Patienten, die längerfristig mit Steroiden oder anderen Immunsuppressiva behandelt werden oder eine bedeutsame Komorbidität (z. B. Hämodialyse bei chronischer Niereninsuffizienz) aufweisen [6]. Jüngere Patienten (vor dem 40. – 50. Lebensjahr) haben häufiger als ältere Patienten primär eine komplizierte Divertikulitis, der stadienabhängige Verlauf ist bei jüngeren jedoch nicht schlechter als bei älteren Patienten.

kurzgefasst

Steroidtherapie und Immunsuppressiva sind Risikofaktoren.

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Therapie

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Allgemeine Therapieprinzipien

Die Therapie der akuten und chronisch rezidivierenden Divertikulitis erfolgt im Wesentlichen empirisch und durch retrospektive Studien abgesichert. Unter EBM-Aspekten ist die Evidenz für alle gegebenen Empfehlungen somit schwach.

Die akute Divertikulitis wird in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung zunächst konservativ behandelt [9]. Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis (Stadium I nach Hansen und Stock) können meist ambulant behandelt werden, Patienten mit komplizierter Divertikulitis (Stadium II nach Hansen und Stock) müssen in der Regel stationär behandelt werden.

Bei leichter unkomplizierter Divertikulitis erfolgt eine kurzfristige (2 – 3 Tage) orale Nahrungskarenz. In dieser Phase wird orale Flüssigkeit und ggf. Trinknahrung gegeben, bevor ein Kostaufbau erfolgt. Bei komplizierter Divertikulitis ist in der Regel eine parenterale Ernährung bis zur weitgehenden Symptomfreiheit bzw. bis zur Operation erforderlich.

kurzgefasst

Die Therapie der Divertikulitis erfolgt stadienadaptiert.

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Spezifische medikamentöse Therapie

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Antibiotische Therapie

Die antibiotische Therapie ist empirisch, da Daten aus kontrollieren Studien dazu fehlen. Sie orientiert sich am Keimspektrum des Kolons. Sie kann bei unkomplizierter Divertikulitis (Stadium I) oral erfolgen. Geeignete Kombinationen sind Amoxicillin plus Betalactamase-Inhibitor oder Ciprofloxacin plus Metronidazol. Bei komplizierter Divertikulitis (Stadium II) erfolgt eine intravenöse Antibiotikatherapie. In Frage kommen die kombinierte Gabe von (Acyl)aminopenicillinen plus Betalactamase-Inhibitor, Cephalosporine der Gruppen 2 oder 3 plus Metronidazol und Carbapeneme. Für Patienten mit diffuser Peritonitis werden Acylaminopenicillin plus Betalactamase-Inhibitor, Carbapeneme, Cephalosporine der Gruppe 3 oder 4 plus Metronidazol, Fluorchinolone der Gruppe 2 oder 3 plus Metronidazol, sowie Fluorchinolon der Gruppe 4 empfohlen [17] [27].

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Operationsindikation

Das Ansprechen auf die konservative Therapie und der weitere Verlauf werden maßgeblich durch das Stadium der Erkrankung beeinflusst [8]. In diesem Zusammenhang ist die stadiengerechte und rechtzeitige Operationsindikation zu stellen. Darüber hinaus muss bei der Indikationsstellung zur operativen Therapie das allgemeine Risikoprofil des Patienten berücksichtigt werden.

Hinsichtlich des Operationszeitpunkts wird zwischen notfallmäßigem und elektivem Vorgehen unterschieden. Beim elektiven Vorgehen wird zwischen früh-elektiver Operation (ca. 7 – 10 Tage nach Symptombeginn) und elektiver Intervall-Operation (ca. 3 – 4 Wochen nach konservativer Behandlung oder später) differenziert. Bei adäquater Operationstechnik (Anastomose im Rektum) treten Divertikulitis-Rezidive nach Operation äußerst selten auf [4] [28].

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Stadiengerechte konservative und operative Therapie

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Unkomplizierte akute Divertikulitis (Stadium I)

Die initiale konservative Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis ist in nahezu 100 % der Fälle erfolgreich [14] [18]. In der Regel ist eine Operation nicht indiziert. Wegen des gutartigen Verlaufs besteht im Stadium I auch keine Indikation zur elektiven Intervall-Operation nach initialer konservativer Therapie. Dies gilt auch für den jüngeren Patienten.

kurzgefasst

Stadium I wird konservativ behandelt.

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Komplizierte akute Divertikulitis (Stadium II)

Im Stadium IIa erfolgt in der Regel initial eine konservative Therapie. Man kann erwarten, dass diese Behandlung bei ca. 80 % der Patienten anspricht [14]. Da ein initial diagnostiziertes Stadium IIa sowohl Patienten mit leichter Divertikulitis und geringer entzündlicher Exsudation im Mesokolon als auch Patienten mit zunächst nicht erkannter gedeckt perforierter Divertikulitis umfassen kann [10], ist das weitere Vorgehen sowohl vom initialen CT-Befund als auch vom Ansprechen auf die konservative antibiotische Therapie abhängig. Patienten mit einer anfangs geringen entzündlichen Exsudation im Mesokolon, die innerhalb weniger Tage vollständig beschwerdefrei werden, können konservativ behandelt werden. Der Verlauf bei diesen Patienten entspricht dem einer unkomplizierten Divertikulitis. Patienten mit ausgeprägter phlegmonöser Entzündung erfahren in der Regel durch die konservative Therapie zwar eine Verbesserung, werden aber nicht beschwerdefrei, so dass sie früh-elektiv oder elektiv operiert werden sollten.

kurzgefasst

Stadium IIa wird primär antibiotisch behandelt; in Abhängigkeit vom Ansprechen operativ.

Bei Patienten mit abszedierender akuter komplizierter Divertikulitis (Stadium IIb) besteht in Abhängigkeit vom klinischen Bild, vom Allgemeinzustand und dem Ansprechen auf die initial eingeleitete Antibiotikatherapie die Indikation zur notfallmäßigen oder früh-elektiven Operation. Bei einem Teil der Betroffenen sollte eine präoperative interventionelle Abszessdrainage erwogen werden. Ziel ist, einen notfallmäßigen Eingriff zu vermeiden und die Operation als elektive einzeitige Resektion durchzuführen. Insbesondere Patienten mit großen Abszessen (über 6 cm) scheinen von diesem Vorgehen zu profitieren [14] [15]. Führt die interventionelle Drainage in Kombination mit der antibiotischen Therapie nicht innerhalb von 2 – 3 Tagen zu einer deutlichen Befundbesserung, ist eine dringliche Operation indiziert. Perikolische oder im Mesokolon gelegene Mikroabszesse als Folge von gedeckten Divertikelperforationen werden früh-elektiv nach initial konservativer Therapie zusammen mit dem betroffenen Kolonsegment reseziert und bedürfen keiner präoperativen interventionellen Drainage.

kurzgefasst

Stadium IIb wird in der Regel nach initialer Antibiotikatherapie operiert.

Bei freier Perforation mit Peritonitis (Stadium IIc) besteht prinzipiell die Indikation zur unverzüglichen Notfalloperation.

kurzgefasst

Stadium IIc erfordert eine Notfalloperation.

Der Behandlungsalgorithmus bei akuter Divertikulitis ist in Abb. [4] dargestellt.

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Abb. 4 Therapiealgorithmus zur Behandlung der verschiedenen Stadien der akuten Divertikulitis.

Bei immunkompromittierten Patienten wird aufgrund des erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos in der Regel nach initial erfolgreicher konservativer antibiotischer Therapie eine früh-elektive oder elektive Operation empfohlen.

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Chronisch rezidivierende Divertikulitis (Stadium III)

Die chronisch rezidivierende Divertikulitis, die zu strukturellen Veränderungen und Schäden wie z.B. progressiver fibrotischer Stenose mit nachfolgender Passagestörung oder Fisteln geführt hat, ist prinzipiell eine Operationsindikation.

kurzgefasst

Stadium III erfordert eine Operation.

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Divertikulitis-Rezidive

Nach erfolgreicher konservativer Behandlung einer akuten Divertikulitis besteht ein hohes Rezidivrisiko für Divertikulitis-Rezidive. Die Rezidivrate wird mit 13 – 34 % angegeben [5] [19] . Risikofaktoren für Divertikulitis-Rezidive sind Co-Morbidität sowie jüngeres Alter beim ersten Divertikulitis-Schub. Divertikulitis-Rezidive werden in der Regel stadiengerecht wie der erste Divertikulitis-Schub behandelt. Die Notwendigkeit einer Notfalloperation aus vitaler Indikation ist bei Divertikulitis-Rezidiven gering. Wird nach Divertikulitis-Rezidiven eine Operation erforderlich, sind die Operationsergebnisse nicht schlechter als bei Operation nach einem erstem Divertikulitis-Schub. Die Mortalität bei Rezidiven ist insgesamt gering [7]. Obwohl Patienten mit einem ersten Divertikulitis-Rezidiv ein erhöhtes Risiko für weitere Rezidive haben [5], wird keine prophylaktische Operation nach einem ersten Divertikulitis-Rezidiv gefordert. Die Indikation zur Sigma-Resektion ist individuell in Abhängigkeit vom Beschwerdebild des Patienten, seinem Lebensalter, dem Schweregrad der Schübe und seiner Co-Morbidität zu stellen.

kurzgefasst

Nach konservativ behandelter akuter Divertikulitis besteht ein hohes Rezidivrisiko. Die Operationsindikation nach Divertikulitis-Rezidiv erfolgt individuell unter Berücksichtigung des Divertikulitis-Stadiums sowie Patienten-spezifischer Faktoren.

Aufgrund der hohen Rezidivrate wären effektive medikamentöse Maßnahmen zur Prävention von Divertikulitis-Rezidiven wünschenswert. Nach Ausheilung einer konservativ behandelten Divertikulitis-Episode wird im Allgemeinen eine ballaststoffreiche Ernährung empfohlen, da in epidemiologischen Untersuchungen eine inverse Korrelation zwischen Ballaststoffen und der Prävalenz einer symptomatischen Divertikelkrankheit gezeigt werden konnte [2]. Prospektive randomisierte Interventionsstudien zur Verhinderung von Divertikulitis-Rezidiven durch ballaststoffreiche Ernährung gibt es jedoch nicht.

kurzgefasst

Zur Rezidivprophylaxe nach akuter Divertikulitis wird in der Regel eine ballaststoffreiche Kost empfohlen. Eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Mesalazin, Rifaximin oder Probiotika wird klinisch getestet.

Aufgrund seines breiten antiinflammatorischen Spektrums wird Mesalazin, zum Teil in Kombination mit dem topischen Antibiotikum Rifaximin eingesetzt, um den Initialprozess der Entzündung zu verhindern. In mehreren offenen Studien konnte für Mesalazin sowie für die Kombination Mesalazin/Rifaximin ein protektiver Effekt aufgezeigt werden; allerdings war keine der Studien placebokontrolliert, so dass der definitive Beweis für die Wirksamkeit dieses Therapieprinzips noch aussteht [11]. Ähnliches gilt für Versuche, Divertikulitis-Rezidive durch Probiotika zu verhindern [26].

Konsequenz für Klinik und Praxis
  • Die Kolondivertikulose ist eine der häufigsten Darmerkrankungen. Die Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu. Risikofaktoren für die Divertikulose sind ballaststoffarme Kost, der vermehrte Verzehr von rotem Fleisch, sowie mangelnde körperliche Aktivität.

  • Ca. 75 % der Divertikelträger bleiben lebenslang asymptomatisch.

  • Die Divertikulitis ist die häufigste Komplikation der Divertikulose.

  • Die Diagnostik bei Verdacht auf akute Divertikulitis umfasst neben klinischer Untersuchung und Laborchemie die Bildgebung (insbesondere Ultraschall und CT).

  • Ziel der Initialdiagnostik ist die Sicherung der Diagnose sowie die Stadieneinteilung der Divertikulitis.

  • Aufgrund bildgebender Verfahren wird zwischen akuter unkomplizierter leichter Divertikulitis (Stadium I) und akuter komplizierter Divertikulitis (Stadium II) unterschieden. Das Stadium II umfasst die phlegmonöse Divertikulitis (Stadium IIa), die abszedierende Divertikulitis (Stadium IIb) und die freie Perforation mit Peritonitis (Stadium IIc).

  • Die Therapie der akuten Divertikulitis erfolgt stadienadaptiert: Im Stadium I konservativ, im Stadium IIa in Abhängigkeit vom Ansprechen auf die konservative Behandlung konservativ oder operativ, im Stadium IIb in der Regel nach konservativer Anbehandlung operativ, im Stadium IIc immer notfallmäßig operativ. Die chronische Divertikulitis mit strukturellen Veränderungen wie Stenosen oder Fisteln (Stadium III) wird operativ behandelt.

  • Nach konservativer Therapie eines akuten Divertikulitis-Schubes besteht ein relativ hohes Rezidiv-Risiko (ca. 10 – 30 %). Divertikulitis-Rezidive werden in der Regel wie der erste Divertikulitis-Schub behandelt. Die Operationsindikation nach Divertikulitis-Rezidiv erfolgt individuell unter Berücksichtigung des Divertikulitis-Stadiums sowie patientenspezifischer Faktoren.

  • Zur Rezidivprophylaxe nach akuter Divertikulitis wird in der Regel eine ballaststoffreiche Kost mit dem Ziel der Vermeidung der Obstipation empfohlen, obwohl diesbezüglich keine evidenzbasierten Daten vorliegen. Der Wert einer medikamentösen Rezidivprophylaxe mit Mesalazin, Rifaximin oder Probiotika ist bisher nicht ausreichend belegt.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

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Literatur

Prof. Dr. med. Volker Gross

Medizinische Klinik II, Klinikum St. Marien

Mariahilfbergweg 7

92224 Amberg

Phone: 09621/381279

Fax: 09621/381615

Email: gross.volker@klinikum-amberg.de

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Medizinische Klinik II, Klinikum St. Marien

Mariahilfbergweg 7

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Abb.1  Einfluss von Ernährungsfaktoren auf das Risiko einer symptomatischen Divertikelkrankheit [2].

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Abb. 2 Sonographische Befunde bei akuter Divertikulitis. a) Darmwandverdickung, b ) Peridivertikulitis, c) Abszess, d) freie Flüssigkeit.

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Abb. 3 CT-Befunde bei akuter Divertikulitis. a) Darmwandverdickung, b) entzündliche Infiltration des mesenterialen Fettgewebes, c) Abszedierung, d) freie Perforation.

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Abb. 4 Therapiealgorithmus zur Behandlung der verschiedenen Stadien der akuten Divertikulitis.