Indocid lokal zur Prävention des postoperativen zystoiden Makulaödems?

Zusammenfassung

In einer kontrollierten, randomisierten Studie an 124 intrakapsulär Katarakt extrahierten Patienten, sowie 40 Patienten mit Linsenimplantation wurde die Möglichkeit der Prävention des zystoiden Makulaödems mit Indometacin-Tropfen im Vergleich zu Placebo untersucht. Als Beurteilungskriterien dienten Visus, biomikroskopischer Befund und Fluoreszenzangiografien bis drei Monate postoperativ. Der Spätverlauf ließ sich auf Grund der fortdauernden poliklinischen Kontrollen oder durch eine entsprechende Umfrage bei den Privataugenärzten überprüfen. Die Applikation von Indometacin, einem potenten Inhibitor der Prostaglandinsynthese, hat bereits vor dem Eingriff einzusetzen, da die während der Operation produzierten und freigesetzten Prostaglandine für die Entstehung des cystoiden Ödems verantwortlich gemacht werden.

Von ursprünglich 40 Patienten mit einer intraokularen Linse konnten nur 13 fluoreszenzangiografisch untersucht werden. Die relativ häufige Bildung einer Cataracta secundaria erschwerte eine technisch einwandfreie Aufnahme. Zusätzlich ließ sich die Pupille wegen Synechien oft schlecht diktieren oder eine Mydriase war gar wegen noch fehlender Linsenfixation unerwünscht. In Anbetracht der technischen Schwierigkeiten wurde auf eine Fortsetzung der Studie in dieser Gruppe verzichtet. Erwähnt sei einzig, dass unter Indocid wesentlich seltener hintere Synechien beobachtet wurden. Vielleicht kam hier der günstige Einfluß des Indometacins auf eine Prostaglandin induzierte Miose zum Ausdruck.

Die Ergebnisse der Fluoreszenzangiografien bei 73 i. c. Kataraktextrahierten Patienten sind wie folgt (Tab. 1): Zu allen drei Untersuchungszeitpunkten (3, 6 und 12 Wochen postoperativ) war unter Indocid ein Ödem deutlich weniger häufig als unter Placebo. Der Unterschied ist signifikant in der 6. und 12. Woche.

Ophthalmoskopische Makulaveränderungen waren selten. Auch unter den 51 Patienten, die aus verschiedenen Gründen für eine fluoreszenz-angiografische Beurteilung nicht in Frage kamen, wurden kein einziges Mal Hinweise für ein Ödem gefunden.

Eine Korrelation zwischen dem für den Patienten entscheidenden Ausmaß und der Persistenz des Visusabfalles bei bestätigtem Ödem und der Therapieart konnte nicht festgestellt werden. Dazu bedarf es bei dem seltenen und dann auch klinisch manifesten Ereignis größerer Patientenzahlen. Die fluoreszenzangiografische Inzidenz des Ödems lag bei uns in der Placebogruppe mit rund 30% ohnehin relativ tief im Vergleich zu andern Berichten.

Die Verträglichkeit des Medikamentes war objektiv gut. Hingegen beklagte sich knapp die Hälfte der Patienten unter Indocid über ein kurzfristiges Brennen nach dem Einträufeln.

Die Beobachtung von spätauftretenden Fällen mit Ödem in einer kleinen Zahl von länger verfolgten Patienten (50 bis zum 6. Monat und 25 über ein Jahr nach dem Eingriff) ist ein Hinweis dafür, dass längere Verlaufskontrollen und eine kritische Beurteilung der Wirksamkeit des Medikamentes unabdingbar sind.

Obwohl wir mit einer 12wöchigen Therapiedauer gute Erfolge während dieser Zeit hatten, bedarf auch die optimale Behandlungszeit der weiteren Abklärung.

Andere Faktoren sind erwiesenermaßen bei der Entwicklung des zystoiden Ödems mitbeteiligt - bei persistierenden oder in spätauftretenden Fällen möglicherweise sogar ausschlaggebend: wie Alter, vaskuläre Leiden, Operationsverlauf, der schädigende Einfluß des Lichtes, zum Beispiel des Operationsmikroskopes u. a. m.

Das Indocid könnte im prophylaktischen Einsatz bei Kataraktoperationen eventuell auch bei andern Eingriffen oder Entzündungen mit Rezidivneigung sehr wertvoll sein zur Vermeidung und Senkung der Häufigkeit dieser unangenehmen und in ihrer Entstehung immer noch ungeklärten Komplikation.

Erscheint ausführlich in einer andern Zeitschrift.

Summary

In a randomized controlled study indomethacin ophthalmic suspension was compared with placebo to assess efficacy in the prevention of cystoid macular edema. The study involved 124 patients with intracapsular cataract extraction and 40 patients who had extracapsular cataract extraction with lens implantation. The study parameters - visual acuity, biomicroscopy observations and fluorescein angiography - were assessed for three months postoperatively. The long-term course was reviewed either by continued controls at the outpatient clinic or by questionnaires completed by the patients' personal ophthalmologists. Indomethacin, a potent inhibitor of prostaglandin synthesis, was applied topically to the eye prior to surgery to prevent traumatically induced production of prostaglandins which have been considered causative in cystoid macular edema. Fluorescein angiography could only be carried out in 13 of the 40 patients who had undergone lens implantation. The relatively high incidence of secondary cataract prevented technically good exposures in some cases. Additionally, it was often impossible to dilate the pupil owing to the development of syne-chiae, or undesirable to induce mydriasis in eyes in which the lens was not yet fixed. In view of these technical difficulties it was decided to limit the size of this group. It may be mentioned that fewer synechiae were observed in the patients who were treated with indomethacin. This may be due to the beneficial effect of indomethacin on prostaglandin induced miosis. The results of fluorescein angiography in 73 patients with intracapsular extraction without implantation are as follows (see Table 1): At all three controls (3, 6 and 12 weeks postoperatively) the incidence of edema was definitely less frequent in the indomethacin treated group, being statistically significantly different at both weeks 6 and 12. Macular changes were only rarely detected by biomicroscopy. Macular edema was not observed clinically in any one of the 51 patients who could not undergo fluorescein angiography for one reason or another. In the group of patients with definite edema no conclusion could be made of the effect of treatment on the severity and persistence of visual impairment, which is of critical importance for the patient. To clarify this it would have been necessary to involve much larger groups of patients because of the infrequent occurrence of the clinical manifestation. In our study the incidence of angiogra-phically proven edema in the placebo group was 30%, relatively low in comparison to certain other reports. Objectively, tolerance of the drug was good. However, almost half the patients in the indomethacin group complained of a very brief sensation of burning on application. Observations made in a small group of patients for a longer period of time (50 for 6 months and 25 for 1 year postoperatively) revealed some cases in which edema subsequently developed. Therefore, long-term follow-up is indicated in further studies to evaluate this drug critically. Although efficacy was good during the 12 weeks of therapy the optimal duration of treatment is still to be determined. Many factors contribute to the etiology of cystoid macular edema - perhaps critically in the case of persistent or late edema -: age, circulatory disorders, the course of the operation, trauma from light, e.g. from the surgical microscope among other things. Indocid could be of considerable value prophylactically in cataract surgery and possibly also in other interventions or recurrent inflammations to prevent and/or decrease the incidence of this unpleasant and still unresolved complication.

The complete report on the study will be published in another journal.