Thyreotoxische Krise - ein Update

Zusammenfassung

Die thyreotoxische Krise stellt ein sehr seltenes, jedoch akut lebensbedrohliches Krankheitsbild dar, welches eine zwingende Indikation zur sofortigen intensivmedizinischen Überwachung und Therapie des betroffenen Patienten darstellt.

Das Auftreten wird unter manifest hyperthyreoten Patienten mit einer ungefähren Häufigkeit von 1 - 2 % beschrieben, wobei Frauen um den Faktor 3 - 5 häufiger als Männer betroffen sind. Patienten mit potenziellen Risikofaktoren für eine thyreotoxische Krise zeichnen sich durch eine gesteigerte Sensitivität gegenüber Katecholaminen aus. Daher sollte immer bedacht werden, dass jeder endogene oder exogene Stressor eine thyreotoxische Krise provozieren kann.

Die Diagnosestellung muss immer klinisch erfolgen, spezifische Laborveränderungen für die thyreotoxische Krise existieren nicht. Die Schilddrüsenwerte unterscheiden sich gewöhnlich nicht von denen einer manifesten Hyperthyreose. Der Behandlungsbeginn sollte so rasch wie möglich erfolgen, die Indikation zur frühzeitigen Thyreoidektomie als Therapieoption der ersten Wahl ist großzügig zu stellen.

Die adäquate medikamentöse Behandlung der thyreotoxischen Krise beruht auf drei wesentlichen Säulen: I) der Blockade der peripheren Schilddrüsenhormonwirkungen, II) der thyreostatischen Therapie und III) der Behandlung systemischer Komplikationen. Unter diesem Behandlungsregime sollten in der Regel innerhalb von 12 - 24 h klinisch sichtbare Verbesserungen eintreten. Unter einer adäquaten Therapie mit Beachtung der etablierten Therapiestandards ist eine Senkung der Mortalitätsrate auf < 20 % realistisch. Todesursache ist vor allem beim älteren Menschen die kardiopulmonale Morbidität. Setzt die Therapie deutlich verspätet oder überhaupt nicht ein, so kann die thyreotoxische Krise mit einer extrem hohen Letalität von 30 - 75 % verbunden sein.

Summary

Thyroid storm or thyrotoxic crisis is a rare but life-threatening condition requiring immediate treatment, preferably in an intensive care unit. Its incidence is about 1-2% among patients with overt hyperthyroidism. A thyrotoxic crisis occurs predominantly in the elderly and is three to five times more common in women than in men. The overall mortality is 10-20%. Even though the pathogenesis is still not fully understood, an increased sensitivity to catecholamines appears to be an important mechanism, and a number of endogenous and exogenous stress factors that can provoke the onset of a thyrotoxic storm have been identified.

The diagnosis of a thyrotoxic crisis is made entirely on the clinical findings. Most importantly, there is no difference in thyroid hormone levels between patients with "uncomplicated" thyrotoxicosis and those undergoing a thyroid storm. Any delay in therapy, e.g. by awaiting additional laboratory results, must be strictly avoided, because the mortality rate may rise to 75%. Thus early thyroidectomy should be considered as the treatment of choice, if medical treatment fails to result in clinical improvement. Medical treatment is based on three principles: 1) counteracting the peripheral effects of thyroid hormones; 2) inhibition of thyroid hormone synthesis; and 3) treatment of systemic complications. These measures should bring about clinical improvement within 12-24 hours. If death occurs it is most likely to be cardiopulmonary failure, particularly in the elderly.

thyreotoxische Krise - Epidemiologie - Pathogenese - Diagnostik - Therapie

thyroid storm - epidemiology - pathogenesis - diagnostics - therapy

Literatur

• 1 Benvenga S, Amato A, Calvani M, Trimarchi F. Effects of carnitine on thyroid hormone action.  Ann NY Acad Sci. 2004;  1033 158-167
• 2 Bhattacharyya A, Wiles P G. Thyrotoxic crisis presenting as acute abdomen.  J R Soc Med. 1997;  90 681-682
• 3 Bilezikian J P, Loeb J N, Gammon D E. The influence of hyperthyroidism and hypothyroidism on the beta-adrenergic responsiveness of the turkey erythrocyte.  J Clin Invest. 1979;  63 184-192
• 4 Brooks M H, Waldstein S S. Free thyroxine concentrations in thyroid storm.  Ann Intern Med. 1980;  93 694-697
• 5 Burch H B, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.  Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;  22 263-277
• 6 Cansler C l, Latham J A, Brown Jr P M, Chapman W H, Magner J A. Duodenal obstruction in thyroid storm.  South Med J. 1997;  90 1143-1146
• 7 Chiovato L, Mariotti S, Pinchera A. Thyroid diseases in the elderly.  Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1997;  11 251-270
• 8 Chopra I J, Solomon D H, Teco G N, Eisenberg J B. An inhibitor of the binding of thyroid hormons to serum proteins is present in extrathyroidal tissues.  Science. 1982;  215 407-409
• 9 Choudhary A M, Roberts I. Thyroid storm presenting with liver failure.  J Clin Gastroenterol. 1999;  29 318-321
• 10 Coulombe P, Dussault J H, Letarte J, Simmard S J. Catecholamines metabolism in thyroid diseases. I. Epinephrin secretion rate in hyperthyroidism and hypothyroidism.  J Clin Endocrinol Metab. 1976;  42 125-131
• 11 Coulombe P, Dussault J H, Walker P. Plasma catecholamine concentrations in hyperthyroidism and hypothyroidism.  Metabolism. 1976;  25 973-979
• 12 Coulombe P, Dussault J H, Walker P. Catecholamine metabolism in thyroid disease. II. Norepinephrine secretion rate in hyperthyroidism and hypothyroidism.  J Clin Endocrinol Metab. 1977;  44 1185-1189
• 13 Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn J T. Iodine deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century?.  Thyroid. 2001;  11 437-447
• 14 Dluhy R G. The adrenal cortex in thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds Werner’s and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 602-603
• 15 Dralle H, Schneyer U, Scharbert G. Chirurgie der jodinduzierten Hyperthyreose. In: Reiners C, Weinheimer B Schilddrüse 1997. Walter De Gruyter Berlin 1998: 310-318
• 16 Gerst P H, Fildes J, Baylor P, Zonszein J. Long-acting beta-adrenergic antagonists as preparation for surgery in thyrotoxicosis.  Arch Surg. 1986;  121 838-840
• 17 Hegedus L, Bonnema S J, Bennedbaek F N. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives.  Endocr Rev. 2003;  24 102-132
• 18 Hehrmann R. Die thyreotoxische Krise: Fallstricke in der Diagnostik-Intensivtherapie.  Fortschr Med. 1996;  114 26-31
• 19 Herrmann J. Neuere Aspekte in der Therapie der thyreotoxischen Krise.  Dtsch Med Wochenschr. 1978;  103 166-174
• 20 Laurberg P, Pedersen K M, Vestergaard H, Sigurdson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland.  J Intern Med. 1991;  229 415-420
• 21 Lederbogen S, Reinwein D. Epidemiologische Daten zur thyreotoxischen Krise, eine retrospektive Untersuchung.  Akt Endokr Stoffw. 1992;  13 82-86
• 22 Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm.  Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;  35 663-686
• 23 Pimentel L, Hansen K N. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory review.  J Emerg Med. 2005;  28 201-209
• 24 Reichmann I, Frilling A, Hormann R, Krause U, Broelsch C E. Early operation as a treatment measure in thyrotoxic crisis.  Chirurg. 2001;  72 402-407
• 25 Sarlis N J, Gourgiotis L. Thyroid Emergencies.  Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders. 2003;  4 129-136
• 26 Scholz G H, Hagemann E, Arkenau C. et al . Is there a place for thyroidectomy in older patients with thyrotoxic storm and cardiorespiratory failure?.  Thyroid. 2003;  13 933-940
• 27 Shanks R G, Hadden D R, Lowe D C, McDevitt D G, Montgomery D A. Controlled trial of propranolol in thyrotoxicosis.  Lancet. 1969;  1 993-994
• 28 Sherman S I, Ladenson P W. Subacute thyroiditis causing thyroid storm.  Thyroid. 2007;  17 283
• 29 Silva J E. Catecholamins and the sympathoadrenal system in thyrotoxicosis.  In: Braverman LE, Utiger RD, eds Werner’s and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamentaland Clinical Text. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, PA 2000: 642-651
• 30 Statistisches Bundesamt Wiesbaden 2006 .Tiefgegliederte Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und -patienten. 2004 homepage http://www.destatis.de
• 31 Thomas F B, Mazzaferri M EL, Skillman T G. Apathetic thyrotoxicosis: A distinctive clinical and laboratory entity.  Ann Intern Med. 1970;  72 679-685
• 32 Thorne A C, Bedford R F. Esmolol for perioperative management of thyrotoxic goiter.  Anesthesiology. 1989;  71 291-294
• 33 Tietgens S T, Leinung M C. Thyroid storm.  Med Clin North Am. 1995;  79 169-184
• 34 Trivalle C, Doucet J, Chassagne P. et al . Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients.  J Am Geriatr Soc. 1996;  44 50-53
• 35 Vassilopoulou-Sellin R, Sellin J H. The gastrointestinal tract and liver in thyrotoxicosis.  In: Braverman LE, Utiger RD, eds The thyroid. 7th ed. JB Lippincott Philadelphia 1996: 632-636.
• 36 Vijayakumar H R, Thomas W O, Ferrara J J. Peri-operative management of severe thyrotoxicosis with esmolol.  Anaesthesia. 1989;  44 406-408
• 37 Wartofsky L. Chapter . In: Braverman LE, Utiger RD, eds Werner’s and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, PA 2000: 679-684.
• 38 Weber C, Scholz G H, Lamesch P, Paschke R. Thyroidectomy in iodine induced thyrotoxic storm.  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;  107 468-472