Bilaterale akute Netzhautnekrose - Heilung des zweiten befallenen Auges

Zusammenfassung

Hintergrund Die notwendige Intensität und Dauer einer antiviralen Therapie bei akuter Retinanekrose (ARN), verursacht durch das Varicella-zoster-Virus, ist noch nicht etabliert sowohl wenn es um die Vermeidung der Erkrankung am zweiten Auge wie auch wenn es um die Behandlung eines erkrankten zweiten Auges geht. Auch der Zeitpunkt, wann mit einer Corticosteroid-Therapie eingesetzt werden soll, steht zur Diskussion. Deswegen erscheint die Mitteilung, wie in einem Einzelfall eine am 2. Auge aufgetretene Netzhautnekrose erfolgreich hatte behandelt werden können, gerechtfertigt.

Patient Anamnese und Befund 1. Auge: Ein 27jähriger, nicht immunsupprimierter, HIV-negativer Patient erkrankte 2 Monate nach einem zweitägigen Status febrilis am ersten Auge mit einer Iritis und erst 14 Tage später erkannter Netzhautnekrose. Der Patient wurde während 6 Tagen intravenös mit 3×750 mg täglich, darauf 5 Tage per os mit 5×200 mg Acyclovir (Zovirax®) sowie 500 mg Methylprednisolon während 2 Tagen, gefolgt von 100 mg Prednison in absteigender Dosierung, behandelt. Die Erblindung des ersten Auges konnte nicht verhindert werden.

Therapie und Verlauf 2. Auge: 8 Tage nach Absetzen der Acyclovir-Therapie kam es zur noch lokalisierten Netzhautnekrose am 2. Auge, klinisch am wahrscheinlichsten einer Herpes-simplex- oder Varicella-zoster-Affektion entsprechend. Mittels Polymerase Chain Reaction (PCR) konnte dann Varicella-zoster-DNA im Kammerwasser nachgewiesen werden. Die i.v. Acyclovir-Therapie wurde wegen einer sich fortentwickelnden Vaskulitis von 2mal, 1,1 gr (2×15 mg/kg) auf 3mal 1 gr (3×12,5 mg/kg) gesteigert. Die i.v. Acyclovir-Therapie wurde über vier Wochen erstreckt; die darauffolgende perorale Acyclovir-Behandlung bestand aus 5×800 mg über 12 Wochen, anschließend aus 5×400 mg täglich für weitere 12 Wochen. Ab dem 11. Tag wurde zusätzlich täglich 100 mg Prednison in absteigender Dosierung während 18 Wochen eingesetzt. Die Erkrankung klang unter Erhalt eines Visus von 1,0 innert 6 Monaten ab.

Schlußfolgerungen Die Erkrankung des zweiten Auges hat sich mit einer Iritis mit schwerem Sekundärglaukomeingeleitet. Dies erweist sich als charakteristisches Zeichen des Befalls des zweiten Auges und Prodrom der akuten Netzhautnekorse bei Herpes zoster, welches aber als solches zuerst nicht erkannt wurde. Ob eine so lang dauernde Therapie mit Acyclovir, wie sie in unserem Fall appliziert wurde, notwendig war, können nur weitere Fallbeobachtungen zeigen; mindestens als Arbeitshypothese möchten wir die von uns eingesetzten hohen Dosen und die lange Dauer befürworten.

Summary

Background The acute retinal necrosis syndrome (ARN) is caused by the Varicella zoster virus or the Herpes simplex virus. However the dosage and duration of the antiviral therapy for prevention of an infection in the second eye or treatment of an infection on an affected fellow eye is still not known. We discuss the timing of a possible steroid treatment and demonstrate in a case report how an acute retinal necrosis syndrome in a fellow eye was successfully treated.

Patient First eye: A 27-year-old not immunocompromised patient (HIV-negative) showed 2 months after a febril state an acute iritis in the right eye. 14 days later an acute retinal necrosis syndrome was observed. The patient received Acyclovir 3×750 mg i.v. for 6 days, and afterwards 5×200 mg orally for 5 days. The patient developed an inoperable retinal detachment despite therapy.

Second eye: Eight days later the fellow eye developed a localized retinal necrosis. Varizella zoster DNA was found in the aqueous humor using the polymerase chain reaction (PCR). The antiviral therapy with Acyclovir was increased from 1.1 g q 12 h (2×15 mg/kg/d) to 1.0 g q 8 h (3×12.5 mg/kg/d). After 4 weeks the i.v. therapy was followed by an oral therapy of 5×800 mg for 12 weeks. This dosage was reduced to 5×400 mg for another 12 weeks. The oral therapy with corticosteroids started on the 11th day with 100 mg Prednisone, in slowly reducing dosage during 18 weeks. The fellow eye recovered fully with a visual acuity of 20/20 after 6 months.

Conclusion The disease started in the fellow eye with an acute iritis and a secundary glaucoma. These symptoms can be a characteristic prodroma of an acute retinal necrosis syndrome caused by a Varizella zoster- or Herpes simplex virus infection, which was not recognized first. Whether a long-term therapy (as described above) is necessary or not is unclear on the basis of a single case report, but we currently recommend the high-dose treatment regimen until furhter data emerge.

Schlüsselwörter

Retinanekrose - Varicella-zoster-Virus - Polymerase Chain Reaction - Acyclovir - Kortikosteroide - Argonlaserkoagulation

Key words

Acute retinal necrosis - Varicella zoster virus - Polymerase Chain Reaction - Acyclovir - Corticosteroids - Argonlaser - Coagulation