Zusammenfassung
Hintergrund und Fragestellung: Die morbide Adipositas kann effektiv chirurgisch behandelt werden. Obwohl die Operation
einer DRG-Kodierung unterliegt, ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht
die Regel, und individuell verfertigte ärztliche Gutachten zur Motivierung der Kostenübernahme
müssen arbeitsaufwendig erstellt werden. In der vorliegenden Studie wurde die Ablehnungsrate
ärztlicher Gutachten zur Kostenübernahme des chirurgischen Eingriffes an unseren Patienten
der Jahre 2000 - 2003 untersucht.
Patienten und Methodik: 617 Gutachten, die im Rahmen eines Evaluierungsprozesses anhand der persönlichen
Anamnese, des Krankheitsverlaufes, der adipositasassoziierten Folgeerkrankungen, der
konservativen Therapie und der Perspektive der Erkrankung mit Indikationsstellung
zur Operation erstellt und den Krankenkassen vorgelegt wurden, wurden retrospektiv
ausgewertet. Die Ablehnungsrate wurde erfasst.
Ergebnisse: Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 39,1 ± 11,2 Jahren, 72,1 % waren weiblich,
27,9 % männlich. Der gemittelte Body-Mass-Index (BMI) betrug 47,5 ± 7,4 kg/m 2 (Norm: 20 - 25 kg/m 2 ). Es lag eine große Zahl an Folgeerkrankungen vor (58,7 % arterielle Hypertonie,
38,6 % Diabetes mellitus, 95,8 % Belastungsdyspnoe, 96,1 % Arthropathie, 89 % psychosoziale
Probleme). Die Unterschiede zwischen den abgelehnten und akzeptierten Patienten bezüglich
dieser Folgeerkrankungen waren nicht signifikant. 209 Patienten (33,8 %) wurden operiert,
davon waren 14 Selbstzahler. Lediglich bei 195 (31,6 %) wurden die Kosten für die
Operation von den Versicherungsträgern übernommen.
Folgerung: Die hohe Ablehnungsquote ist in Anbetracht der strikten Kriterien zur Indikationsstellung
und des hohen Anteils an sekundären Erkrankungen bei der bekannten Erfolgsrate der
Operationen nicht gerechtfertigt.
Summary
Background and objective: Surgery is an effective method to treat patients with morbid obesity. However health
insurance companies frequently refuse to cover the costs for the procedure despite
an existing DRG-code for this operation. Individual medical expertises are necessary
to receive reimbursement. In the present study the acceptance of medical expertises
to receive cost coverage was analysed in our patients of the years 2000-2003 eligible
for obesity surgery.
Patients and methods: 617 medical expertises of patients elegible for obesity surgery in our hospital were
reviewed and the acceptance rate was evaluated. Parameters such as body mass index,
personal medical history, diets, comorbidity and prognosis were included. Expertises
were submitted to the health care insurance companies and in case of acceptance the
operation was performed.
Results: The average age of our patients was 39.1 11.2 years, 72.1% were female, 27.9% male.
The average BMI was 47.5 7.4 kg/m2. There was a high incidence of comorbidity in
these patients (58.7% arterial hypertension, 38.6% diabetes mellitus, 95.8% dyspnoea,
96.1% arthropathy, 89.0% psychosocial disorders). The difference between accepted
and non-accepted regarding these secondary complications was not significant. 209
patients (33.8%) were operated. 14 patients of these paid the costs themselves. Only
in 195 cases (31.6%) the health care insurance company covered the costs for the
operation.
Conclusion: The high number of refusals of medical expertises is not justified in view of the
strict criteria for indication, the high frequency of comorbidity and the good results
after the operation.
