Letale Polypharmazie bei einem Hypertoniker

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 86-jährigen Mann trat ein Kammerersatzrhythmus mit schwerer Hypotonie auf. Trotz externem Schrittmacher wurde bei progredienter zerebraler Eintrübung die Intubation notwendig. Die erweiterte Anamnese erbrachte, dass der Patient seit etlichen Jahren mit einem antihypertensiven Kombinationspräparat bestehend aus 50 mg Hydrochlorothiazid, 5 mg Amilorid und 20 mg Timolol behandelt wurde. 5 Tage vor dem akuten Ereignis war die antihypertensive Medikation aufgrund ungenügender Blutdruckkontrolle mit einem zweiten Kombinationspräparat bestehend aus 180 mg Verapamil und 2 mg Trandolapril erweitert worden.

Untersuchungen: Der Patient war bei Klinikeintritt komatös, jedoch ohne fokal-neurologische Befunde. Laborchemisch bestand eine Laktatazidose mit schwerer Hyperkaliämie. Es bestanden keinerlei Hinweise auf ein akutes koronares Syndrom.

Therapie und Verlauf: Die Hyperkaliämie wurde mit Kalziumgluconat, Insulin und Glukose erfolgreich behandelt. Nach Normalisierung des Serumkaliums kam es zur Konversion in einen stabilen Sinusrhythmus, worauf der transkutane Schrittmacher und die Kreislaufunterstützung mit Adrenalin gestoppt werden konnten. Die Niereninsuffizienz hingegen persistierte. Die aufgrund des protrahiert komatösen Zustandes durchgeführte Schädel-CT zeigte am dritten Hospitalisationstage einen ausgedehnten, subakuten, ischämischen Insult im linksseitigen Mediastromgebiet mit beginnendem Hirnödem. Der Patient konnte bei suffizienter Spontanatmung extubiert werden, er starb jedoch am 6. Hospitalisationstag.

Folgerung: Der vorliegende Fall beschreibt einen wahrscheinlich Arzneimittel-assoziierten Symptomenkomplex aus schwerer Hyperkaliämie mit bradykarder Rhythmusstörung, Hypotonie und (möglicherweise vorbestehender) Nierenfunktionsstörung.

Summary

History: A 86-year-old man was referred as he developed a ventricular escape rhythm and severe hypotension. Although external cardiac pacing was begun, the patient subsequently needed intubation as of progressive cerebral deterioration. It turned out that the patient had been treated with a combination compound including hydrochlorothiazide 50 mg, amilorid 5 mg and timolol 20 mg daily for several years. A second combination compound including verapamil 180 mg and trandolapril 2 mg daily was added 5 days prior to hospitalisation due to insufficient control of arterial hypertension.

Investigations: At admission, the patient was comatous without focal neurological findings. Laboratory analysis revealed lactic acidosis and severe hyperkalemia. No evidence for acute coronary syndrome was found.

Treatment and course: Hyperkalemia was successfully treated using calciumgluconat, insulin and glucose. External heart pacing and circulatory support using epinephrine were ceased after conversion into a stable sinus rhythm. Renal failure however did not resolve. CT-scans of the brain were performed on the third day as of protracted coma. They showed extended infarction in the area of the left arteria cerebri media with beginning brain edema. Although mechanical ventilation could be stopped as of sufficient respiration, the patient died on the sixth day.

Conclusion: The presented case describes probably drug-associated severe hyperkalemia and bradycardic arrhythmia, hypotension and (eventually preexisting) normuric renal failure.

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