Pankreatikopleurale Fistel bei chronischer Pankreatitis mit Pankreasschwanznekrose

Anamnese und klinischer Befund: Ein 68-jähriger Patient wurde wegen progredienter Belastungsdyspnoe und linksthorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in die Schulter, Rücken und Oberbauch stationär aufgenommen. Anamnestisch bekannt waren ein langjähriger Hypertonus, ein Diabetes mellitus, eine chronische Pankreatitis mit Pankreasschwanzpseudozyste und eine Milzvenenthrombose.

Untersuchungen: EKG und Laborwerte waren bezüglich der kardialen Symptomatik unauffällig. Laborchemisch bestand eine Entzündungskonstellation. Im Röntgenbild des Thorax zeigte sich ein massiver linksseitiger Pleuraerguss, im CT-Thorax/-Abdomen eine Kompressionsatelektase links bei schmalem, schwer abgrenzbarem Pankreas ohne typische Zeichen einer akuten Pankreatitis. Pankreaspseudozysten waren nicht darstellbar. Im Pleurapunktat fanden sich hohe Konzentrationen für Amylase und Lipase. In der ERCP bestanden die Zeichen einer chronischen Pankreatitis mit Stenose des Majorgangs im Kopfbereich. Ferner stellten sich eine Fistelung des Majorgangs im Bereich des Pankreascorpus zu einer retroperitonealen Nekrosehöhle sowie eine bis zur linken Pleurahöhle reichende pankreatikopleurale Fistel dar.

Therapie und Verlauf: Nach Papillotomie und Ballondilatation des stenosierten Ductus pancreaticus wurde ein Plastikstent transpapillär bis in den Pankreasschwanz implantiert. Zusätzlich wurde eine nasopankreatische Sonde transpapillär in die Nekrosehöhle und den Fisteleingang eingelegt. Unter Drainage und Antibiotikatherapie kam es in 3 Wochen zu einer guten Sanierung des Lokalbefundes. Nach Anlage einer Pleurasaugdrainage sowie unter Octreotidtherapie konnte neben dem Fistelverschluss auch eine fast vollständige Regredienz des Pleuraergusses binnen weiterer 3 Wochen erreicht werden.

Folgerung: Bei Kombination von Thoraxschmerzen und chronischer Pankreatitis sind Komplikationen wie Nekrosen und Fisteln zwar seltene, aber wichtige Differentialdiagnosen. Die Kombination von transpapillärer/transgastraler endoskopischer Drainage und Pleuradrainage stellt die Therapie der Wahl dar, ggf. ergänzt durch eine Octreotidtherapie.

History and clinical findings: A 68-year-old male was admitted to the hospital with progressive dyspnea and thoracic pain radiating to the shoulder, back and upper abdomen. The patients medical history included hypertension, diabetes and chronic pancreatitis with splenic vein thrombosis.

Investigations: Laboratory findings showed no signs of myocardial infarction, but pronounced inflammation. The ECG was normal. Chest X-ray revealed a massive left-side pleural effusion with partial lung atelectasis. An abdominal CT-scan showed no signs of acute pancreatitis. Puncture of the pleural effusion revealed elevated amylase and lipase. ERCP showed pancreatic duct stenosis, partial necrosis of the pancreatic body and peripancreatic necrosis with a pancreatico-pleural fistula.

Treatment and clinical course: After ballon-dilatation of the constricted pancreatic duct, a plastic stent and a nasopancreatic drain were inserted into the necrosis and into the fistula. Drainage and antibiotic therapy led to regression of the necrosis within 3 weeks. With external pleural drainage and octreotide therapy almost complete regression of the pleural effusion and closure of the pancreatico-pleural fistula could be achieved within 3 weeks.

Conclusion: Complications of chronic pancreatitis such as necrosis and fistulas are rare, but important differential diagnoses in patients with chronic pancreatitis and chest pain. A combination of transpapillary or transgastral endoscopic drainage procedures and pleural drainage, sometimes with additional octreotide therapy is the treatment of choice.

Literatur

• 1 Akahane T, Kuriyama S, Matsumoto M. et al . Pancreatic pleural effusion with a pancreaticopleural fistula diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreaticography and cured by somatostatin analogue treatment.  Abdom Imaging. 2003;  28 92-95
• 2 Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiothic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosisin acute pancreatitis.  Cochrane Database Syst Rev. 2003;  4 CD002941
• 3 Branca P, Rodriguez R M, Rogers J T, Ayo D S, Moyers J P, Light R W. Routine measurement of pleural fluid amylase is not indicated.  Arch Intern Med. 2001;  161 228-232
• 4 Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: A metaanalysis.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 496-503
• 5 Isenmann R, Rünzi M, Kron M, Sander S, Goebell H, Berger H G. Ciprofloxacin/metronidazole in patients with severe acute pancreatitis-results of a double blind, placebo controlled multicenter trial.  Pancreas. 2002;  25 433
• 6 Kaye M D. Pleuropulmonary complications of pancreatitis.  Thorax. 1968;  23 297-306
• 7 Miyachi A, Kikuyama M, Matsubayashi Y, Kageyama F, Sumiyoshi S, Kobayashi Y. Successful treatment of pancreaticopleural fistula by nasopancreatic drainage and endoscopic removal of pancreatic duct calculi: a case report.  Gastrointestinal Endoscopy. 2004;  59 454-457
• 8 Nemeth A M. Somatostatin in the treatment of pancreatic diseases.  Orv Hetil. 2002;  143 1099-1108
• 9 Rockey D C, Cello J P. Pancreaticpleural fistula. Report of 7 patients and review of the literature.  Medicine. 1990;  69 332-344
• 10 Rösch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse, Smits M, Schneider T, Ell C, Haber G, Riemann J F, Jakobs R, Hintze R, Adler A, Neuhaus H, Zavoral M, Zavada F, Schusdzirra V, Soehendra N. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: A multicenter study of 1ßßß patients with long-term follow up.  Endoscopy. 2002;  34 765-771
• 11 Sachs M, Falley J, Schachtel U. Pankreatogene Pleuritis und pankreatiko-pleurale Fistel: Pathogenese, Diagnostik und Therapie.  Zent bl Chir. 1991;  116 809-818
• 12 Spicak J, Hejtmankova S, Cech P, Hoskovec D, Kostka R, Leffler J. et al . Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis: Randomised multicenter prospective trial with meropenem.  Pancreatology. 2003;  3 220
• 13 Uchiyama T, Suszuki T, Adachi A, Hiraki S, Izuka N. Pancreatic pleural effusion: case reprot and review of 113 cases in Japan.  Am J Gastroenterol. 1992;  87 387-391
• 14 Uhl W, Anghelacopoulos S E, Friess H, Büchler M W. The role of Octreotide and Somatostatin in Acute and Chronic Pancreatitis.  Digestion. 1999;  60 23-30