Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Seitdem die so genannte Tripleprozedur (simultane perforierende Keratoplastik [PK],
extrakapsuläre Kataraktextraktion [KE] und Hinterkammerlinsenimplantation [HKL]) seit
Mitte der 70er-Jahre von einigen Zentren zunehmend propagiert wird, besteht unter
Ophthalmochirurgen Uneinigkeit über das probate Vorgehen bei gleichzeitiger Hornhaut-
und Linsentrübung. Methoden: Prinzipiell sind neben der klassischen Tripleprozedur (1) noch zwei weitere mikrochirurgische
Ansätze denkbar: (2) KE + HKL vor PK und (3) KE + HKL nach PK. Für das refraktive
Ergebnis der TRIPLE sind einige intraoperative Details von Bedeutung: Die Trepanation
von Empfänger und Spender von epithelial ohne Überdimensionierung mittels so genannter
geführter Trepansysteme oder nichtmechanisch mittels Excimerlaser erhält weitgehend
die präoperative Hornhautkrümmung. Im Kapselsack platzierte HKL und Transplantat sollten
exakt an der optischen Achse zentriert sein. Die Kapsulorhexis bei kontrollierten
intraokularen Druckverhältnissen vor der Trepanation mag das Risiko der Kapselruptur
minimieren. Ergebnisse: Der entscheidende Vorteil der TRIPLE ist die schnellere visuelle Rehabilitation bei
geringerer Belastung der meist älteren Patienten. Zwei bulbuseröffnende Eingriffe
bei Ansatz (2) und (3) bergen zweimal das Risiko der Infektion und der suprachorioidalen
Blutung. Variante (2) setzt eine noch klare Hornhaut voraus und die Gefahr des intraokularen
Druckanstiegs nach PK scheint hierbei erhöht zu sein. Variante (3) hat den Vorteil
der gleichzeitig möglichen Astigmatismusreduktion im Rahmen der KE durch entsprechende
Wahl des Zugangs, simultane refraktive Keratotomien oder Implantation einer torischen
HKL. Potenziell nachteilig sind der Endothelzellverlust des Transplantates und das
theoretisch erhöhte Risiko der Immunreaktion nach KE. Größere Abweichungen von der
Zielrefraktion nach TRIPLE sind möglich, lassen sich jedoch mittels individueller
multipler Regressionsanalyse für die HKL-Berechnung bei geeigneter Trepanationsmethode
zur Erhaltung oder definierten Änderung der präoperativen Hornhautkrümmung minimieren.
Das Argument der exakten Berechnung der HKL-Stärke nach PK bei Variante (3) wird bei
liegenden Fäden durch die zum Teil dramatische Krümmungsänderung nach Fadenentfernung
entkräftet. Selbst nach Fadenentfernung mögen die abnormalen Verhältnisse der Vorder-
und Rückflächenkrümmung und/oder die irreguläre Topographie nach PK die häufige Fehlkalkulation
der HKL begünstigen. Schlussfolgerung: Die postulierten besseren Aussichten für eine gute unkorrigierte Sehschärfe nach
zweizeitigem Vorgehen werden durch eine erheblich verzögerte visuelle Rehabilitation
erkauft. Aus diesem Grund stellt für uns die Tripleprozedur mit KE via open sky in
Vollnarkose die Methode der Wahl bei gleichzeitiger Linsen- und Hornhauttrübung dar.
In Anbetracht der oft rasch progredienten Kernkatarakt nach PK empfehlen wir bei älteren
Patienten mit Fuchsscher Dystrophie einen kombinierten Eingriff bereits bei beginnender
Linsentrübung.
Abstract
Background and Purpose: Since the introduction of the triple procedure (simultaneous penetrating keratoplasty
[PK], extracapsular cataract extraction [CE] and implantation of a posterior chamber
intraocular lens [PCIOL]) in the mid-seventies, there is an ongoing discussion among
corneal surgeons concerning the best approach for combined corneal disease and cataract.
Methods: Besides the classical triple procedure (1), two alternative microsurgical approaches
are feasible: (2) CE + PCIOL prior to PK and (3) CE + PCIOL after PK. For the refractive
results after TRIPLE some intraoperative details are crucial: Trephination of recipient
and donor from the epithelial side without major oversize (Guided Trephine System
or Nonmechanical Excimer Laser Trephination) should preserve the preoperative corneal
curvature. Graft and the PCIOL placed in the bag after continuous curvilinear capsulorrhexis
should be centered along the optical axis. If possible, performing the capsulorhexis
under controlled intraocular pressure conditions prior to trephination may help to
minimise the risk of capsular ruptures. Results: The major advantage of the TRIPLE is the faster visual rehabilitation and less efforts
for the mostly elderly patients. However, two intraocular interventions with approach
(2) and (3) bear an increased risk of infection and suprachoroidal haemorrhage. Approach
(2) requires a cornea that is still transparent enough to perform cataract surgery,
and the risk of intraocular pressure rise after PK seems to be increased. Approach
(3) has the potential of a simultaneous reduction of astigmatism during CE (appropriate
location of the incision, simultaneous refractive keratotomies or implantation of
a toric PCIOL). Disadvantages may include the loss of graft endothelial cells and
the theoretically increased risk of immunological allograft reactions. After TRIPLE,
major deviations from target refraction have been reported. However, individual multiple
regression analysis may help to minimise this problem with appropriate methods of
trephination. Since suture removal after PK may result in major individual changes
of the corneal curvature, IOL power calculation for approach (3) requires all sutures
to be removed at the time of CE. However, even after complete suture removal the abnormal
proportions between anterior and posterior curvatures and/or the irregular topographies
after PK may be responsible for marked IOL power miscalculations in the individual
case. Conclusions: The postulated better refractive outcome and better uncorrected visual acuity after
the sequential approach is opposed by a markedly delayed visual rehabilitation. For
this reason, we consider the TRIPLE procedure including CE via open sky in general
anesthesia as the method of choice for combined lens and corneal opacities. Because
of the often rapidly progressive nuclear cataracts after PK, we recommend the simultaneous
approach in elderly patients with Fuchs' dystrophy even with incipient lens opacities.
Schlüsselwörter
Katarakt - Keratoplastik - Tripleprozedur - simultan - sequenziell
Key words
Cataract - keratoplasty - triple procedure - simultaneous - sequential
Literatur
berthold.seitz@augen.imed.uni-erlangen.de http://www.kornea.org
