Deutsch-Österreichische Leitlinien zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft

Ziel geburtsmedizinisch-pädiatrischer interdisziplinärer Arbeit war in den vergangenen Jahren primär die Verhinderung der materno-fetalen HIV-Transmission. Durch die therapeutischen Fortschritte in der antiretroviralen Therapie (ART) bei Erwachsenen (hochaktive-antiretrovirale Therapie) können jedoch die gesundheitlichen Interessen der Mutter und die des Kindes divergieren, da die unerwünschten Wirkungen dieser Medikamente auf das Kind weitgehend unbekannt sind.

Studienergebnisse aus Grundlagenforschung und klinischer Forschung haben ergeben, dass die HIV-Transmission eine multifaktorielle Genese hat [1-10] und dass dementsprechend durch kombinierte Intervention das HIV-Transmissionsrisiko auf unter 2 % reduzierbar ist [11] [12] [4] [13] [14] .

Diese Reduktion des Transmissionsrisikos ist bei einer nicht antiretroviral behandlungsbedürftigen schwangeren Frau ohne geburtsmedizinisches Risiko erreichbar durch eine Zidovudin-Gabe ab abgeschlossener Schwangerschaftswoche (SSW) 32 + 0, verbunden mit einer primären Kaiserschnittentbindung zwischen abgeschlossener SSW 36 + 0 und 37 + 6, die grundsätzlich durchgeführt werden sollte, wenn keine Kontraindikationen bestehen, einer i. v. Zidovudin-Gabe vor und während der Entbindung und einer postnatalen Zidovudin-Gabe an das Kind zwischen 10 Tagen und 4 Wochen [15] [16] [11] [17-19] . Die akute Toxizität von Zidovudin während der Schwangerschaft und beim Neugeborenen ist nach der vorliegenden Datenlage tolerabel [16] [20-22] , evt. zu befürchtende Langzeitfolgen (Kanzerogenese) beim Kind durch die pränatale Zidovudin-Exposition lassen sich aufgrund der bislang begrenzten Beobachtungszeiten noch nicht mit Sicherheit ausschließen [23-25]. Es ist zu bedenken, dass 84 % der Kinder diese prophylaktische Behandlung nicht benötigen, da auch ohne Intervention die Transmissionsrate „nur” bei 16 % liegt. Von pädiatrischer Seite wurden dementsprechende Bedenken schon 1995 formuliert [26]. Die ultrakurze peripartale Nevirapin-Prophylaxe, die in Entwicklungsländern alternativ zu einer verkürzten Zidovudin-Prophylaxe mit Erfolg eingesetzt wird, stellt nach bisherigem Erkenntnisstand unter den in Europa herrschenden Bedingungen keine gleichwertige Alternative zu dem oben beschriebenen Vorgehen dar [27] [28]. Sinnvolle Indikationen für den Einsatz von Nevirapin werden unter den Punkten „Risikoadaptierte HIV-Transmissionsprophylaxe” und „Vorgehen bei unvollständiger Transmissionsprophylaxe” diskutiert.

Bei mütterlicher Indikation für eine antiretrovirale Therapie ist ein Prophylaxe-Schema in Form einer Zidovudin-Monotherapie jedoch nicht angezeigt, sondern die Behandlung der Mutter sollte - mit einigen Modifikationen, auf die im Folgenden hingewiesen wird - entsprechend den Empfehlungen zur HIV-Therapie bei Erwachsenen durchgeführt werden. Die Modifikationen ergeben sich aus erhöhten Nebenwirkungsrisiken bestimmter Kombinationen für Mutter und Kind während der Schwangerschaft und aus tierexperimentellen Daten zur Embryotoxizität. Da bislang relativ wenige Daten zur antiretroviralen Kombinationsbehandlung während der Schwangerschaft zur Verfügung stehen, ist es nicht auszuschließen, dass mit zunehmender Erfahrung weitere Informationen bekannt werden, die gegen den Einsatz bestimmter Kombinationen in der Schwangerschaft sprechen. Auch dies ist ein Grund, die Behandlung HIV-infizierter Schwangerer in enger Abstimmung mit erfahrenen Behandlungszentren vorzunehmen.

Die Behandlung der Mutter erfolgt nicht nur aus rein mütterlicher Indikation. Mütter mit hoher Viruslast und/oder niedrigen T-Helferzellen übertragen häufiger HIV auf ihre Kinder, so dass die erfolgreiche Therapie der Mutter auch für das Kind von Nutzen ist, aber zugleich ein Risiko darstellt. Die Risiken, die sich für das Kind aus einer langdauernden intrauterinen Exposition gegenüber antiretroviralen Kombinationstherapien, insbesondere unter Einschluss von Protease-Inhibitoren und/oder nicht-nukleosidalen RT-Inhibitoren ergeben könnten, sind wegen fehlender Daten zur Pharmakokinetik und -dynamik, zur Embryo- und Fetotoxizität und zu Langzeitfolgen einer intrauterinen Medikamentenexposition derzeit nicht abschließend kalkulierbar. Erste klinische Daten haben gezeigt, dass bei Einsatz von Dreifachkombinationen mit Protease-Inhibitoren in der Schwangerschaft mit ernsten unerwünschten Nebenwirkungen für das Kind gerechnet werden muss [29] [30] und in neueren Studien finden sich Hinweise auf selten auftretende ART-induzierte Mitochondriopathien [31]. Darüber hinaus ist ungeklärt, ob bei einer antiretroviralen Kombinationsbehandlung der Mutter während der Schwangerschaft die geburtsmedizinischen Risiken anders einzuschätzen sind. Auch die postnatale Behandlung des Kindes ist durch Studien nicht gesichert.

Da bislang nur unzureichende Studienergebnisse vorliegen und auf Einzelfallberichte [32-34] und klinische Erfahrungen zurückgegriffen werden muss [35] [36] [30] [37], sollen diese Therapieempfehlungen dem Arzt bei der Beratung der Mutter helfen, gemeinsam mit ihr die für sie z. Zt. optimale Therapie festzulegen. Die Entscheidung liegt aber letztendlich bei der Mutter und ist zu respektieren.

Nach ausführlicher Sichtung der Datenlage wurden mögliche Vorgehensweisen für bestimmte Situationen formuliert. Berücksichtigt wurden die am häufigsten zu erwartenden Situationen, Ausnahmen bedürfen individueller Entscheidungen.

Folgende Situationen wurden diskutiert und Konsensus-Empfehlungen ausgesprochen:

Schwangerschaftsvorsorge Therapieindikation und -schema in der Schwangerschaft Therapieindikation Resistenztestung Initiale Therapieschemata Unterbrechung der ART im 1. Trimenon der Schwangerschaft mit entsprechendem Procedere HIV-Transmissionsprophylaxe bei Standardrisiko Risikoadaptierte HIV-Transmissionsprophylaxen bei der Schwangeren und beim Neugeborenen Vorzeitige Wehen/Frühgeburt und Mehrlingsschwangerschaft Vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom Schnittverletzung des Kindes/ Absaugen von blutigem Fruchtwasser aus Magen Vorgehen bei unvollständiger Transmissionsprophylaxe Bei nachgewiesenem HIV-Infekt Bei unklarer HIV-Infektionslage Entbindungsmodus Versorgung im Kreißsaal Postnatale Behandlung des Kindes Nachsorge der Kinder Hotline, Mitteilung unerwarteter Beobachtungen

Die Empfehlungen wurden wie in den Deutsch-Österreichischen Richtlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion graduiert (Tab. [1]) [38] . In Prozent wird angegeben, mit welcher Mehrheit die jeweilige Empfehlung ausgesprochen wurde.

Tab. 1 Graduierung der Therapieempfehlungen. I II III Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten * Auf der Basis von Surrogat- marker-Studien Nach Experten- meinung A Eindeutige Empfehlung A I A II A III B Im Allgemeinen ratsam B I B II B III C Vertretbar C I C II C III D Im Allgemeinen abzulehnen D I D II D III E Eindeutige Ablehnung E I E II E III * Klinische Endpunktstudien werden aufgrund der geänderten Zulassungsbedingungen der FDA und EMEA für neue Substanzen nicht mehr durchgeführt

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