Einheimische Sprue und Morbus Hodgkin bei einem 72-jährigen Patienten

Anamnese: Ein 72-jähriger Mann wurde mit osmotischer Diarrhö, Gewichtsverlust und Eisenmangelanämie aufgenommen. Die Diarrhö trat im Anschluss an eine antibiotisch behandelte Pneumonie auf und bestand bei Aufnahme bereits 6 Monate. Als Zufallsbefund war bei auswärtigen Untersuchungen eine monoklonale Gammopathie aufgefallen.

Befunde und Diagnose: Es fanden sich eine Eisenmangelanämie, ein monoklonales IgG-Kappa-Immunglobulin und eine polyklonale IgA-Vermehrung, die durch Gliadin-IgA-Antikörper und Endomysium-Antikörper bedingt war. Als Ursache für die Diarrhö konnte eine einheimische Sprue diagnostiziert werden. In der histologischen Untersuchung der aus atrophisch wirkender Duodenalschleimhaut entnommenen Gewebeproben zeigte sich eine weitgehende Zottenatrophie mit Vermehrung intraepithelialer T-Lymphozyten. Als Zufallsbefund wurden mediastinale Lymphome gefunden. Die thorakoskopisch entnommenen Biopsien ergaben einen Morbus Hodgkin vom klassischen Typ im Stadium IIA.

Therapie und Verlauf: Unter glutenfreier Diät sistierte die Diarrhö und der Patient nahm zu. Der Morbus Hodgkin wurde durch Chemotherapie erfolgreich behandelt. Wegen einer Komplikation (Bleomycin-assoziierte Lungenfibrose) wurde auf eine Bestrahlung verzichtet.

Folgerung: Es wird ein Zusammenhang zwischen der Dauer der Glutenexposition und dem Auftreten von Malignomen bei Patienten mit einheimischer Sprue beobachtet. Pathogenetisch wird eine chronische Stimulation des Immunsystems diskutiert, die im Falle unseres Patienten auch die Entstehung des Morbus Hodgkin begünstigt haben könnte. Die Kombination beider Erkrankungen wurde bisher selten beschrieben.

History and clinical findings: A 72-year-old man was admitted with diarrhea, loss of weight and anemia. The diarrhea started after antibiotic treatment of a pneumonia and persisted for 6 months at admission. Monoclonal gammopathy was found on external examination.

Investigations and Diagnosis: The work-up yielded iron deficiency anemia, monoclonal gammopathy (IgG kappa) and elevated polyclonal IgA due to Gliadin- and endomysium-antibodies. Duodenal mucosa biopsies showed villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytes. Celiac disease was diagnosed. Unexpectedly, mediastinal lymphomas were found and the concomitant diagnosis of Hodgkin’s disease was made.

Treatment and course: On gluten free diet all symptoms of malabsorption resolved. Therapy for the Hodgkin lymphoma with chemotherapy was initiated. As Bleomycin associated lung disease occurred during therapy, radiotherapy was not administered. A complete remission could be achieved.

Conclusions: The association of celiac disease and malignancy is well known. The pathogenesis is not fully understood, but a correlation between the duration of gluten exposure and the rate of malignancy was found. Thus, the chronic immunologic stimulation might also have contributed to the development of Hodgkin’s disease in our patient, which to date has been reported only anecdotally.

Literatur

• 1 Ciclitira P J, King A L, Fraser J S. AGA technical review on Celiac Sprue. American Gastroenterological Association.  Gastroenterology. 2001;  120 (6) 1526-1540
• 2 Holmes G K, Prior P, Lane M R, Pope D, Allan R N. Malignancy in coeliac disease-effect of a gluten free diet.  Gut. 1989;  30 (3) 333-338
• 3 Collin P, Reunala T, Pukkala E, Laippala P, Keyrilainen O, Pasternack A. Coeliac disease-associated disorders and survival.  Gut. 1994;  35 (9) 1215-1218
• 4 Ventura A, Magazzu G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease.  Gastroenterology. 1999;  117 (2) 297-303
• 5 American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac Sprue.  Gastroenterology. 2001;  120 (6) 1522-1525
• 6 Wahnschaffe U, Riecken E O, Schulzke J D. [Diagnosis of sprue].  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 (21) 638-642
• 7 Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition.  Arch Dis Child. 1990;  65 (8) 909-911
• 8 Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken E O. et al . Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease.  Nat Med. 1997;  3 (7) 797-801
• 9 Picarelli A, Maiuri L, Frate A, Greco M, Auricchio S, Londei M. Production of antiendomysial antibodies after in-vitro gliadin challenge of small intestine biopsy samples from patients with coeliac disease.  Lancet. 1996;  348 (9034) 1065-1067
• 10 Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis.  Gastroenterology. 2000;  119 (1) 234-242
• 11 Hudnall S D, Alperin J B, Petersen J R. Composite nodular lymphocyte-predominance Hodgkin disease and gamma- heavy-chain disease: a case report and review of the literature.  Arch Pathol Lab Med. 2001;  125 (6) 803-807
• 12 Logan R F, Rifkind E A, Turner I D, Ferguson A. Mortality in celiac disease.  Gastroenterology. 1989;  97 (2) 265-271
• 13 Eridani S, Singh A K. Gastric non-Hodgkin’s lymphoma after successful treatment of Hodgkin’s disease.  Oncology. 1986;  43 (2) 107-109
• 14 O’Connor T M, Cronin C C, Loane J F, O’Meara N M, Firth R G, Shanahan F. et al . Type 1 diabetes mellitus, coeliac disease, and lymphoma: a report of four cases.  Diabet Med. 1999;  16 (7) 614-617
• 15 Routy J P, Nezri M, Blanc A P, Brusquet J, Sudan N, Lafon J. [Association of celiac disease with Hodgkin’s disease of a digestive site].  Rev Med Interne. 1990;  11 (1) 94
• 16 Catassi C, Fabiani E, Corrao G, Barbato M, De Renzo A, Carella A M. et al . Risk of non-Hodgkin lymphoma in celiac disease.  JAMA. 2002;  287 (11) 1413-1419
• 17 Bachle T, Ruhl U, Ott G, Walker S. [Enteropathy-associated T-cell lymphoma. Manifestation as diet- refractory coeliac disease and ulcerating jejunitis].  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 (51 - 52) 1460-1463
• 18 Kuppers R, Rajewsky K. The origin of Hodgkin and Reed/Sternberg cells in Hodgkin’s disease.  Annu Rev Immunol. 1998;  16 471-493
• 19 Corrao G, Corazza G R, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C, Cottone M. et al . Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study.  Lancet. 2001;  358 (9279) 356-361