Abstract
Introduction
Following definitive pull-through for Hirschsprung's disease (HD), a minority of patients
develop constipation, incontinence and enterocolitis. The cause for these symptoms
in some of the patients is believed to be “internal sphincter achalasia” related to
abnormal innervation of the sphincter, with an absent anorectal relaxation reflex.
Transanal myectomy, posterior sagittal rectal myectomy, anal dilatation and even intrasphincter
injection of botulinum toxin have been used to solve this problem. Nitric oxide (NO)
has been identified as the chemical messenger of the intrinsic non-adrenergic, non-cholinergic
pathway mediating relaxation of the normal internal anal sphincter when applied topically.
Background/Purpose
To evaluate the effect of topical isosorbide dinitrate (DTN) applied to the anus and
its role in the management of patients with HD after pull-through who have ongoing
difficulties in stool evacuation.
Material and Methods
Four children, aged 2, 5, 7 and 13 years, who all underwent the Soave operation for
Hirschsprung's disease, were assessed. Three patients had recurrent episodes of enterocolitis,
and all had symptoms of difficulty in rectal/colonic evacuation. Conservative treatment
of repeated anal dilatation under anaesthesia had failed to improve symptoms. A rectal
myectomy and conversion of Soave to Duhamel procedure had been done in 2 without significant
improvement in symptoms. In all patients, ano-rectal manometry was performed before
and after application of DTN paste (1 mg/kg/day in two separate doses) which was continued
for a minimum period of 3 weeks.
Results
Marked symptom improvement was noted in all 4 children. On manometric assessment the
median maximum pressure (pre-DTN application) was 165 mm Hg (range 96 - 250), the
median sphincter length 2.7 cm (range 2.3 - 3.1) and the high-pressure zone (HPZ)
median length 1.6 cm (range 1.2 - 2.1). After application of DTN paste, the maximum
pressure dropped by a median of 88 mm Hg (range 46 - 90), total sphincter length shortened
to a median of 2.1 cm and the HPZ by a median total length of 1.4 cm (range 0.01 -
0.9). In addition, vector volume was reduced by a median of 59 % (range 40.5 - 77).
Conclusion
From these results, it is evident that DTN paste is not only an adjunct in the investigation,
but can also be used as a temporary form of treatment of obstructive symptoms in Hirschsprung's
disease patients.
Résumé
Introduction
Suite à un abaissement pour maladie de Hirschsprung (HD), une minorité de patients
développent constipation, incontinence, et entéro-colite. La cause de ces symptômes
relève d'une achalasie du sphincter interne en rapport avec une innervation anormale
du sphincter et un réflexe recto-anal absent. Une myectomie trans-anale, une myectomie
postérieure sagittale, une dilatation anale, et même l'injection de toxine botulique
ont été utilisées pour résoudre ce problème. L'oxide nitrique (NO) a été identifié
comme le transmetteur des relais intrinsèques non-adrénergiques, non-cholinergique
entraînant la relaxation du sphincter interne normal.
But
Evaluer les faits d'un topique dinitrate isosorbide (DTN) appliqué sur l'anus, et
son rôle dans le management des patients qui, après abaissement pour HD présentent
des difficultés d'évacuation stercorale.
Matériel et méthode
Quatre enfants âgés de 2, 5, 7, et 13 ans, qui avaient tous subi une opération de
Soave ont été examinés.
Trois patients avaient des épisodes récurrents d'entéro-colite et tous avaient des
symptomes de difficultés d'évacuation rectale ou colique.
Le traitement conservateur par dilatation anale réPétée sous anesthésie n'avait pas
permis de résoudre les problèmes. Une myectomie rectale et la transformation de l'intervention
de Soave en Duhamel a été faite chez 2 patients, sans amélioration significative des
symptomes. Chez tous ces patients, une manométrie ano-rectale a été réalisée avant
et après l'application de Pâte DTN (1 mg/kg/jour en deux doses) pendant une Période
de 3 semaines.
Résultats
Des améliorations nettes ont été observées chez 4 patients. L'exploration manométrique,
la pression médiane maximale (avant application DTN) était de 165 mm Hg (r 96 - 250),
la médiane de la longueur du sphincter était de 2.7 cm (r 2.3 - 3.1) et la médiane
de zone de haute pression (HPZ) d'une longueur de 1.6 cm (r 1.2 - 2.1).
Après application de Pâte DTN, la pression maximale descendait de 88 mm Hg (r 46 -
90), la longueur totale du sphincter se raccourcissait jusqu'à une médiana de 2.1
cm et HPZ jusqu'à une longueur totale médiane de 1.4 cm (0.1 - 0.9). De plus, le volume
déclenchant était réduit jusqu'à une médiane de 59 % (r 40.5 - 77).
Conclusion
De ces résultats il est évident que la Pâte DTN est non seulement un ajout aux investigations,
mais peut aussi être utilisée comme traitement temporaire de syndromes obstructifs
chez des patients porteurs de maladie de Hirschsprung.
Resumen
Introducción
Tras el descenso definitivo por Enfermedad de Hirschsprung (HD) algunos pacientes
desarrollan estreñimiento, incontinencia y enterocolitis. La causa de estos síntomas
en algunos pacientes debe ser la „acalasia del esfinter interno“ relacionada con inervación
anormal de este esfinter con ausencia de reflejo anorrectal inhibidor. Para resolver
este problema se han utilizado la miectomía transanal, la miectomía por abordaje sagital
posterior, la dilatación anal y la inyección intraesfinteriana de toxina botulínica.
El óxido nítrico (NO) ha sido identificado como el mediador químico de la vía no adrenérgica-no
colinérgica intrínseca que regula la relajación del esfinter interno anal cuando se
aplica tópicamente.
Objetivo
Evaluar el efecto tópico del dinitrato de isosorbide (DTN) aplicado al ano y su papel
en el tratamiento de pacientes con Enfermedad de Hirschsprung tras descenso que siguen
teniendo dificultades para evacuar heces.
Material y métodos
Estudiamos 4 niños de 2, 5, 7 y 13 años que habían sufrido una operación de Soave
por Enfermedad de Hirschsprung. Tres pacientes tenían episodios recurrentes de enterocolitis
y todos tenían síntomas de evacuación rectocólica difícil. El tratamiento conservador
consistente en dilataciones anales repetidas bajo anestesia no fue suficiente para
mejorar los síntomas. En dos de ellos se había hecho una miectomía rectal y la conversión
del Soave a un Duhamel sin mejoría manifiesta de los síntomas.
En todos los pacientes se realizó manometría ano-rectal antes y después de la aplicación
de pasta de DTN (1 mg/Kg/día) en dos dosis que se continuó durante un mínimo de tres
semanas.
Resultados
Se observó mejoría marcada de los síntomas en los 4 niños. En el estudio manométrico
la mediana de presión máxima antes de la aplicación de la pasta fue de 165 mm de mercurio
(r 96 - 250), la longitud media del esfinter fue de 2.7 cm. (r 2.3 - 3.1) y la longitud
media de la zona de alta presión 1.6 cm (r 1.2 - 2.1). Tras la aplicación de la pasta
de DTN la presión máxima cayó una mediana de 88 mm Hg (r 46 - 90), la longitud total
del esfinter se acortó a una mediana de 2.1 cm y la zona de alta presión en una longitud
mediana de 1.4 cm (r 0.1 - 0.9). Además el volumen vectorial se redujo en una mediana
de 59 % (r 40.5 - 77).
Conclusión
De estos resultados se deduce que la pasta de DTN no solamente es un interesante medio
de investigación sino que puede ser usada para tratar temporalmente los síntomas obstructivos
en pacientes con Enfermedad de Hirschsprung.
Zusammenfassung
Einführung
Nach einer Durchzugsoperation wegen Hirschsprungscher Erkrankung entwickelt eine geringe
Anzahl von Patienten eine chronische Obstipation, eine Stuhlinkontinenz oder eine
Enterokolitis. Als Ursache für diese Symptome wird bei manchen Patienten eine Achalasie
des Musculus sphincter ani internus vermutet und auf eine pathologische Innervation
des Musculus mit fehlendem Relaxationsreflex zurückgeführt. Eine transanale Myektomie,
eine posteriore sagittale, rektale Myektomie, eine Sphinkterdilatation oder sogar
die intrasphinktäre Injektion von Botulismustoxin wurden zur Lösung dieses Problemes
angewandt. Auf der anderen Seite wurde Nitritoxyd als Übertragungsstoff der nicht
adrenergen, nicht cholinergen Neurotransmitter identifiziert und für die Relaxation
des Musculus sphincter ani internus verantwortlich gemacht. Eine Relaxation des normalen
Sphincter internus könnte auch durch die topische Applikation von Nitritoxyd erreicht
werden.
Studienziel
Um die topische Wirkung von Isosorbid D Nitrat (DTN) auf den Anus zu überprüfen und
die Wirkung dieser Substanz in der Behandlung von Patienten mit Morbus Hirschsprung
zu testen, wurden 4 Kinder im Alter von 2, 5, 7 und 13 Jahren, bei denen ein Durchzug
nach Soave wegen eines Morbus Hirschsprung durchgeführt worden war, behandelt. Drei
Patienten litten vor der Behandlung unter rezidivierenden Episoden einer Enterokolitis
und alle hatten Schwierigkeiten, den Stuhl zu entleeren. Eine Behandlung mit wiederholten
Sphinkterdehnungen in Narkose hatte zu keinem Erfolg geführt. Bei 2 Patienten wurde
darüber hinaus eine Sphinkteromyotomie durchgeführt und ein Durchzug nach Soave vorgenommen,
jedoch ebenfalls ohne Erfolg. Vor der Applikation von DTN-Paste (1 mg/kg/Tag in 2
Dosen wurde bei allen 4 Kindern eine anorektale Manometrie vorgenommen. Die lokale
Applikation von DTN wurde minimal 3 Wochen lang vorgenommen.
Ergebnisse
Es fand sich eine deutliche Besserung bei allen 4 Kindern nicht nur klinisch. Auch
manometrisch sank der maximale Sphinkterdruck von 165 mm Hg (R 96 - 250) auf 88 mm
Hg (R 46 - 90) und verkürzte sich die mittlere Sphinkterlänge von 2,7 cm (R 2,3 -
3,1) auf 1,4 cm (0,1 - 0,9). Darüber hinaus wurde das Vektorvolumen um 59 % reduziert
(R 40,5 - 77).
Schlussfolgerung
Diese Ergebnisse zeigen eindeutig, dass DTN-Paste zumindest vorübergehend als wirksames
Mittel in der Behandlung obstruktiver Symptome bei Patienten mit Morbus Hirschsprung
angewandt werden kann.
Key words
Hirschsprung's disease - Anal achalasia - Nitric oxide
Mots-clés
Maladie de Hirschsprung - Achalasie anale - Oxyde nitrique
Palabras clave
Enfermedad de Hirschsprung - Acalasia anal - óxido nítrico
Schlüsselwörter
Morbus Hirschsprung - Analachalasie - Nitritoxydase - Sphincter-internus-Relaxation
