Immunreaktionen nach perforierender Keratoplastik - Eine prospektive randomisierte Vergleichsstudie zwischen Excimerlaser- und Motortrepanation[1] [2]

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele Die nichtmechanische Hornhauttrepanation ist heute ein etabliertes Verfahren der perforierenden Keratoplastik (PK) zur Therapie avaskulärer Hornhauterkrankungen und wurde bisher bei mehr als 1000 Augen in Erlangen erfolgreich eingesetzt. Ziel dieser Studie war es, Häufigkeit, Art und Reversibilität endothelialer immunologischer Transplantatreaktionen nach mechanischer und nichtmechanischer Trepanation zu vergleichen und mögliche Einflussfaktoren zu eruieren.

Patienten und Methoden Untersucht wurden 179 Patienten (76 Frauen, 103 Männer), die im Zeitraum 10/92 bis 12/97 im Rahmen einer prospektiven randomisierten Studie wegen Fuchsscher Dystrophie (7,5 mm Durchmesser, n=73) oder Keratokonus (8,0 mm, n=106) ohne frühere intraokuläre Eingriffe eine zentrale PK erhielten. Hierbei erfolgte die Trepanation 91-mal mechanisch (Motortrepan) und 88 Mal nichtmechanisch (193 nm Excimerlaser MEL60, Aesculap-Meditec, 1,5 × 1,5 mm Punktprofil, 16 - 24 mJ/Puls, Repetitionsrate 25/s, 8 „Orientierungszähnchen bzw. -kerben” entlang von Metallmasken). Die Spenderüberdimensionierung betrug einheitlich 0,1 mm. 128 Patienten (72 %) erhielten eine reine PK, 51 Patienten eine Triple-Prozedur. Die Wundversorgung erfolgte bei allen Patienten mit einer doppeltfortlaufenden Naht durch einen Operateur (G.O.H.N.). 53 % der Augen erhielten kurzzeitkonserviertes, 47 % organkultiviertes Spendergewebe. Das Patienten-/Spenderalter betrug durchschnittlich 51 ± 17/57 ± 19 Jahre (nichtmechanische Trepanation) bzw. 50 ± 19/58 ± 20 Jahre (mechanische Trepanation). Häufigkeit, Art und Reversibilität endothelialer immunologischer Transplantatreaktionen wurden im Rahmen einer kontinuierlichen Nachkontrolle in einer Hornhautspezialsprechstunde (nach 6 Wochen, dann vierteljährlich bis nach Fadenentfernung, danach halbjährlich) erfasst.

Ergebnisse Während eines mittleren Beobachtungszeitraums von 40 ± 15 Monaten wurden insgesamt bei 7,3 % der Augen Immunreaktionen beobachtet. Dabei traten häufiger akut diffuse (5,6 %) als chronisch fokale (1,7 %) Reaktionen auf. Nur 1,7 % der Transplantate blieben auf Dauer trüb. Über 80 % aller Transplantatreaktionen ereigneten sich später als ein Jahr (durchschnittlich 23 ± 13 Monate) nach der PK. Weder die Inzidenz (p=0,82, Chi-Quadrat-Test) noch die kumulierte 3-Jahres-Transplantatreaktionsrate (p=0,91, LogRank-Test) unterschieden sich signifikant zwischen nichtmechanischer (6,8 % bzw. 7,3 %) und mechanischer (7,7 % bzw. 5,6 %) Trepanation. Augen mit der Diagnose Keratokonus (6,6 %, 16 ± 8 Monate) entwickelten zwar nicht häufiger (p=0,68), aber früher (p=0,02) Transplantatreaktionen als Augen mit der Diagnose Fuchssche Dystrophie (8,2 %, 31 ± 12 Monate). Das Spenderalter, die Post-mortem-Zeit und die Konservierungsdauer hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Immunreaktionsrate.

Schlussfolgerungen Das nichtmechanische Trepanationsverfahren mit dem Excimerlaser weist neben den bekannten optischen Vorteilen immunologisch zumindest keine Nachteile gegenüber der konventionellen Methode auf. Spenderparameter scheinen bei der Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik nur von untergeordneter Bedeutung für das Auftreten einer Transplantatreaktion zu sein. In Anbetracht der zum Teil deutlich verzögert auftretenden Immunreaktionen ist auch nach Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik eine langfristige Nachkontrolle und entsprechende Aufklärung der Patienten angezeigt.

Background and Purpose Nonmechanical trephination has been established as an advantageous procedure in penetrating keratoplasty (PK) for avascular corneal diseases and has been performed successfully in more than 1000 eyes at our institution. The purpose of this study was to compare incidence, type and reversibility of immunological graft reactions after mechanical and nonmechanical trephination for PK.

Patients and Methods As part of a prospective randomized clinical trial 179 eyes of 76 females and 103 males were included, that had primary central PK without previous intraocular surgery between 10/1992 and 12/1997 for Fuchs' dystrophy (diameter 7.5 mm, n=73) or keratoconus (8.0 mm, n=106). The recipient and donor trephinations were performed from the epithelial side using either a motor trephine (Microkeratron, Geuder, n=91) or an 193-nm excimer laser (MEL60, Aesculap-Meditec, 1.5 × 1.5 mm spot mode, 16 - 24 mJ/pulse, repetition rate 25/s) along round metal masks with 8 „orientation teeth/notches” (n=88). As a routine, donor oversize was 0.1 mm. 128 patients (72 %) had PK only, 51 patients had simultaneous cataract extraction and PC-IOL implantation (triple procedure). Wound closure was achieved using a 16-bite double running diagonal suture by one surgeon (G.O.H.N.). In 53 % of procedures short-term-preserved donor tissue, in 47 % organ-cultured tissue was used. The mean patient/donor age was 51 ± 17/57 ± 19 years with nonmechanical trephination and 50 ± 19/58 ± 20 years with mechanical trephination. Incidence, type and reversibility of endothelial immunologic graft reactions were recorded continuously by clinical follow-up in an outpatient service with cornea specialization (after 6 weeks, then every 3 months until after suture removal, then every half year).

Results During a mean follow-up of 40 ± 15 months, 7.3 % of eyes developed an immunological endothelial graft reaction. Acute diffuse (5.6 %) were more frequent than chronic focal reactions (1.7 %). Only 1.7 % of grafts became irreversibly cloudy. More than 80 % of all graft recations occurred later than one year (on average 23 ± 13 months) after PK. Neither incidence (p=0.82, Chi square test) nor cumulative 3-year-rate of immunological graft reactions (p=0.91, LogRank test) differed significantly comparing nonmechanical (6.8 % or 7.3 %) and mechanical (7.7 % or 5.6 %) trephination. In eyes with keratoconus (6.6 %, 16 ± 8 months) graft reactions did not occur more frequently (p=0.68) but earlier (p=0.02) than in eyes with Fuchs' dystrophy (8.2 %, 31 ± 11 months). Donor age, post-mortem-time and preservation period did not significantly affect the rate of graft reactions in our study setting.

Conclusions Besides well-established optical advantages, nonmechanical trephination using the excimer laser seems to have no immunologic drawbacks in contrast to conventional mechanical trephination. Donor parameters appear to have no major impact on the incidence of graft reactions after non-high-risk PK. Rather, an adequate postoperative therapy with topical steroids, an informed patients' compliance, a consequent long-term follow-up in a clinical out-patient service with corneal specialization and a good education of and cooperation with the referring ophthalmologists are of utmost importance for the clear corneal graft in the long run.

Schlüsselwörter

Immunologische Transplantatreaktionen - perforierende Keratoplastik - Keratokonus - Fuchssche Dystrophie - Motortrepanation - Excimerlasertrepanation - prospektive randomisierte Studie

Key words

immunological graft reaction - penetrating keratoplasty - keratoconus - Fuchs' dystrophy - motor trephination - excimer laser trephination - prospective randomized study

1 Manuskript erstmalig eingereicht am 19. 6. 01 und in der vorliegenden Form angenommen am 15. 8. 01.

2 Mit Unterstützung des IZKF Erlangen Teilprojekt B13 (BMFT).

Literatur

1 Manuskript erstmalig eingereicht am 19. 6. 01 und in der vorliegenden Form angenommen am 15. 8. 01.

2 Mit Unterstützung des IZKF Erlangen Teilprojekt B13 (BMFT).

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