Anamnese und klinischer Befund: Ein 70jähriger Patient mit einer seit 23 Jahren rezidivierenden Nephrolithiasis wurde
zur Abklärung einer Hyperkalzämie von maximal 3,24 mmol/l stationär aufgenommen. Bei
der ansonsten unauffälligen körperlichen Untersuchung fand sich eine sensible Neuropathie
im Bereich des rechten Fußes.
Untersuchungen: Der Röntgen-Thoraxbefund, eine anschließend durchgeführte transbronchiale Lungengewebsbiopsie,
eine Galliumszintigraphie sowie eine Magnetresonanztomographie der Wirbelsäule führten
zur Diagnose einer generalisierten Sarkoidose mit überwiegendem Befall des Mediastinums,
der Lendenwirbelsäule sowie der Nerven der distalen Extremitäten. Bei supprimiertem
Parathormonspiegel lagen die Vitamin D-Metaboliten-Spiegel im Normbereich.
Therapie und Verlauf: Eine Glukokortikoidbehandlung normalisierte den Serumkalziumspiegel innerhalb von
2 Wochen.
Folgerung: Eine Hyperkalzämie im Rahmen einer Sarkoidose kann sich auch ohne Nachweis eindeutig
erhöhter 1,25-Dihydroxyvitamin D3-Spiegel manifestieren. Als Ursache der seit mindestens
einem Jahr vor der stationären Aufnahme gesicherten Hyperkalzämie ist auch eine lympho-/makrophagozytäre
Infiltration des Knochenmarks mehrerer Wirbelkörper in Betracht zu ziehen, die mit
konventionellen Röntgenverfahren nicht erkennbar war und sich im hier vorgestellten
Fall erst in der Magnetresonanztomographie der Wirbelsäule darstellen ließ. In der
Pathogenese der Hyperkalzämie des vorgestellen Patienten spielen neben dem hochnormalen
1,25-Dihydroxyvitamin D3-Spiegel, der angesichts der Niereninsuffizienz nur durch
eine extrarenale Bildung bedingt sein kann, möglicherweise auch von Makrophagen vermehrt
sezernierte Cytokine eine wichtige Rolle, wobei einige der von aktivierten Makrophagen
sezernierten Cytokine (z. B. Interleukin-1 β und Tumor-Nekrose-Faktor α) zu den potentesten
Stimulatoren der Knochenresorption zählen.
Hypercalcaemia caused by generalized sarcoidosis
History and admission findings: A 70-year-old man with a 23-year history of reccurrent nephrolithiasis was admitted
for evaluation of hypercalcaemia (maximal calcium concentration 3.24 mmol/l). Physical
examination on admission was unremarkable except for sensory neuropathy in the right
foot.
Investigations: Chest radiogram, subsequent transbronchial lung biopsy, gallium scintigraphy and
magnetic resonance imaging (MRI) of the vertebrae indicated generalized sarcoidosis,
predominantly affecting the mediastinum, lumbar vertebrae and nerves of the distal
limbs. Parathormone level was reduced, while the levels of vitamin D metabolites were
normal.
Treatment and course: Serum calcium level became normal within 2 weeks of starting glucocorticoid treatment.
Conclusion: Hypercalcaemia can occur in the course of sarcoidosis even in the absence of a elderly
increased level of 1,25-dihydroxyvitamin D3. In this case the cause of the hypercalcaemia
of a year’s duration may have been due to lympho-macrophagocytic infiltration of the
bone of several vertebrae as demonstrated by MRI of the vertebral colums but not by
conventional radiography. In this case an increase in cytokine secretion by macrophages
may have played an important role in addition to the level of 1,25-dihydroxyvitamin
D3 at the upper limit of normal that, in view of the renal failure, could only have
been caused by extrarenal production. Cytokines (e. g. interleukin-1β and tumour necrosis
factor α) secreted by activated macrophages are among the most powerful stimulators
of bone reabsorption.
Literatur
- 1
Adams J S, Sharma O P, Gacad M A, Singer F R.
Metabolism of 25-hydroxyvitamin D3 produced by cultured alveolar macrophages in sarcoidosis.
J. Clin. Invest.
1983;
72
1856-1860
- 2
Adams J S, Singer F R, Gacad M A.
Isolation and structural identification of 1,25-dihydroxyvitamin D3 produced by cultured
alveolar macrophages in sarcoidosis.
J. Clin. Endocrinol. Metab.
1985;
60
960-966
- 3
Barbour G L, Coburn J W, Slatopolsky E, Norman A W, Horst R L.
Hypercalcemia in an anephric patient with sarcoidosis: evidence for extrarenal generation
of 1,25-dihydroxyvitamin D.
N. Engl. J. Med.
1981;
305
440-443
- 4
Boyce B F, Aufdemorte T B, Garrett I R, Yates A JP, Mundy G R.
Effects of interleukin-1 on bone turnover in normal mice.
Endocrinology.
1989;
125
1142-1150
- 5
Fisher A J, Gilula L A, Kyriakos M, Holzaepfel C D.
MR imaging changes of lumbar vertebral sarcoidosis.
Am. J. Roentgenol.
1999;
173
354-356
- 6
Fuss M, Karmali R, Pepersack T, Bergans A, Dierckx P, Prigogine T, Bergmann P, Corvilain J.
Are tuberculosis patients at a greater risk from hypercalcemia?.
Quart. J. Med.
1988;
69
869-878
- 7
Ginsberg L E, Williams D W, Stanton C.
MRI of vertebral sarkoidosis.
J. Computer. Assist. Tomography.
1993;
17
158-162
- 8
Golzarian J, Matos C, Golstein M, Stallenberg B, Depierreux M, Struyven J.
Case report: osteosclerotic sarcoidosis of spine and pelvis: plain film and magnetic
resonance imaging findings.
Brit. J. Radiol.
1994;
67
401-404
- 9
Johns C J.
Sarcoidosis.
Ann. Rev. Med.
1989;
40
353-371
- 10
Inoue H, Date Y, Kohashi K, Yoshitomi H, Tsuruta Y.
Determination of total hydroxyproline and proline in human serum and urine by HPLC
with fluorescence detection.
Biol. Pharm. Bull.
1996;
19
163-166
- 11
Kimble R B, Matayoshi A B, Vannice J L, Kung V T, Williams C, Pacifici R.
Simultaneous block of interleukin-1 and tumor necrosis factor is required to completely
prevent bone loss in the early postovariectomy period.
Endocrinology.
1995;
136
3054-3061
- 12
Petermann W.
Sarkoidose.
Inn. Med.
1989;
16
13-18
- 13
Rieke J W, Donaldson S S, Horning S J.
Hypercalcemia and vitamin D metabolism in Hodgkin’s disease.
Cancer.
1989;
63
1700-1707
- 14
Schönfeld N, Schaberg T, Lode H, Loddenkemper R.
Diagnostik der Sarkoidose.
Dtsch. Med. Wschr.
1995;
120
687-689
- 15
Suda T, Takahashi N, Martin T J.
Modulation of osteoclast differentiation.
Endocrine Rev.
1992;
13
66-80
- 16
Thomas P D, Hunninghake G W.
Current concepts of the pathogenesis of sarcoidosis.
Am. Rev. Respir. Dis.
1987;
135
747-760
Korrespondenz
Privatdozent Dr. Dr Christian Kasperk
Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin I
Bergheimerstraße 58
69115 Heidelberg
Telefon: 06221/568190 oder 566196
Fax: 06221/564359
eMail: Christian_Kasperk@med.uni-heidelberg.de