Anamnese und klinischer Befund: Ein
36-jähriger Dachdecker stürzte 8 m tief und erlitt ein schweres
Polytrauma. Eine komplizierende Perikardtamponade wurde notfallmäßig
entlastet und dabei ein 1 cm langer Myokardriss des linken Ventrikels
übernäht. 2 Wochen später stellte sich eine schwere
Mitralinsuffizienz bei Papillarmuskelabriss dar, die durch Implantation einer
Bioprothese versorgt wurde. Unter zunehmender Mobilisierung trat weitere 6
Wochen später erneut ein lautes Systolikum auf, klinisch imponierten
schwere Belastungsdyspnoe und eingeschränkte körperliche
Leistungsfähigkeit.
Untersuchungen und Diagnose: Echokardiographisch wurde ein posttraumatischer muskulärer
Ventrikelseptumdefekt nachgewiesen. Doppler-Echokardiographie und
Herzkatheter-Untersuchung zeigten einen noch drucktrennenden
Ventrikelseptumdefekt mit einem Links-Rechts-Shunt
(Pulmonalfluss/Systemfluss Qp/Qs 1,8:1). Unter Belastung kam es zu
einem signifikanten Anstieg des pulmonalarteriellen Mitteldruckes von 27 auf 60
mmHg.
Therapie und Verlauf: Bei dem bereits
zweifach voroperierten Patienten wurde ein perkutaner Verschluss des
Ventrikelseptumdefektes vorgenommen. Nach erfolgreicher Plazierung einer
Drahtschiene über den Ventrikelseptumdefekt von arterio- nach venofemoral
wurde ein Führungskatheter transseptal bis in den linken Ventrikel
eingebracht. Dann wurde ein Amplatzer Septal Occluder, ein selbstexpandierender
und -zentrierender Drahtgeflecht-Doppelschirm mit einem verbindenden zentralen
Stentanteil, entfaltet und im Ventrikelseptumdefekt implantiert. Der Eingriff
wurde radiologisch und echokardiographisch kontrolliert. Postinterventionell
stellte sich nur mehr ein geringer Restshunt dar; die Pumpleistung des linken
Ventrikels nahm zu, insbesondere septal und apikal. Klinisch war der Patient
deutlich belastbarer, die Belastungsdyspnoe rückläufig.
Folgerungen: Nach kardialem Trauma sind
unterschiedliche Komplikationen möglich, die sich klinisch auch zwei- oder
mehrzeitig manifestieren können. Bei einem voroperierten Patienten wurde
ein posttraumatischer Ventrikelseptumdefekt mittels Amplatzer Septal Occluder
erfolgreich verschlossen. Neben etablierten chirurgischen Verfahren könnte
die nicht-operative Implantation neuartiger Verschlusssysteme eine wirksame
Behandlungsoption bei muskulären Ventrikelseptumdefekten darstellen.
Ventricular septal defect following cardiac trauma: percutaneous
closure with the Amplatzer septal occluder
History and clinical findings: A 36-year old
roofer fell 8 m and suffered a severe polytrauma. A complicating pericardial
tamponade was relieved as an emergency and myocardial fissure of the left
ventricle about 1 cm in length sutured. 2 weeks later, a severe mitral
insufficiency due to rupture of the papillary muscle occurred, that was cared
by the implantation of a bioprosthesis. 6 weeks later dyspnoea and restricted
physical capability were clinically impressive.
Investigations and diagnosis: Echocardiography demonstrated a posttraumatic muscular ventricular septal
defect. Doppler echocardiography and heart catheterization showed a ventricular
septal defect still restrictive with a left-to-right shunt
(pulmonary-to-systemic flow ratio Qp/Qs 1.8:1). Under exercise, there was a
significant increase in mean pulmonary arterial pressure from 27 to 60 mmHg.
Treatment and course: The patient who had
already been operated twice before was treated by the percutaneous occlusion of
the ventricular septal defect from arterio- to venofemoral, a guide catheter
was inserted transseptally into the left ventricle. An Amplatzer Septal
Occluder, a self-expandable, self-centering wire-mesh double disc with a
connecting central stent part, was loaded and then implanted in the ventricular
septal defect. The intervention was controlled by fluoroscopy and
echocardiography. Post intervention, only a trivial residual shunt was seen.
The pumping efficacy of the left ventricle increased, in particular of the
septal and apical segments. Clinically, the patient was markedly more
load-bearing, the exercise-induced dyspnoea reduced.
Conclusions: Following a cardiac trauma,
various complications may occur that can manifest themselves clinically at two
or more times. A posttraumatic ventricular septal defect of a patient already
operated was successfully occluded by an Amplatzer Septal Occluder. Alongside
established surgical methods, the non-operative implantation of new occlusion
systems could mean an effective treatment option for muscular ventricular
septal defects.
