Palavras-chave
cirurgia plástica - implante mamário - implantes de mama - mamoplastia - procedimentos
cirúrgicos eletivos - procedimentos cirúrgicos operatórios - retalhos cirúrgicos
Introdução
A flacidez de mamas ocorre quando o envelope cutâneo que as envolve se torna excedente
em relação ao volume mamário, havendo assim uma relação desproporcional de conteúdo-continente.
Isso é muito comum após a gestação, devido à distensão da pele provocada pelo aumento
do volume das mamas durante a lactação. Para correção desta condição, a mastopexia
é a cirurgia plástica mais indicada. O procedimento também é muito procurado por mulheres
que sofreram grande perda ponderal e por aquelas que apresentam evolução da flacidez
desde o início do desenvolvimento mamário.
A flacidez das mamas pode vir associada à hipomastia ou à hipertrofia mamária. Para
aumento de volume usa-se implantes e ajusta-se o excesso de pele, no mesmo tempo cirúrgico
ou em tempos diferentes. Em pacientes com volume mamário somado à flacidez que desejam
obter um resultado estético de mamas firmes e polo superior marcado, como os das mamoplastias
de aumento, opta-se pela ressecção parcial do volume mamário e a inclusão de implantes
de silicone junto à mastopexia. Para ambos os casos, a literatura mostra uma maior
possibilidade de complicações após as duas cirurgias (aumento mamário e mastopexia)
em um mesmo tempo cirúrgico. Contudo, os avanços técnicos, como a que seria a mastopexia
associada a inclusão de implantes de silicone (mastopexia de aumento), tem sido preferida
em relação à cirurgia em dois tempos.[1]
[2]
Uma das causas mais frequentes de insatisfação sobre a mastopexia associada a inclusão
de implantes de silicone é a recidiva precoce da ptose mamária com apagamento do polo
superior.[3]
[4] Para solucionar este problema, diversas técnicas foram desenvolvidas utilizando
estruturas teciduais para dar suporte ao implante, como por exemplo: o pedículo dermoglandular,[5] a fáscia mamária profunda,[6] o músculo peitoral maior[7]
[8] e as técnicas mistas com mais de uma estrutura.[9]
A utilização do plano subfascial para colocação de implantes mamários foi inicialmente
proposta por Graf et al. em 1999[10] e 2003.[11] A fáscia muscular, ou profunda, é formada por um tecido conectivo denso, com uma
espessura média de 0,49 mm na parte superior, 0,60 mm na inferior, 0,52 mm na medial
e 0,68 mm na parte lateral da fáscia do peitoral maior.[12] O tecido continua sobre as musculaturas adjacentes do reto abdominal, serrátil anterior
e oblíquo externo.
Além disso, a fáscia mamária profunda apresenta alguns pontos de conexão firmes com
a lâmina profunda, que não são liberados na dissecção subfascial por estarem acima
deste plano, sendo interessante poupá-los. Estes pontos são: próximo a segunda costela;
ao nível do quarto espaço intercostal; e no sulco submamário.[13] Por ser uma estrutura firme e inelástica, pode servir como opção para a estabilização
dos implantes nas mastopexia de aumento.[14]
Objetivo
O objetivo da pesquisa é descrever uma técnica para a mastopexia associada a inclusão
de implantes de silicone utilizando a fáscia profunda para sustentação, suporte e
estabilização do implante, mimetizando um sutiã meia-taça, e avaliar os resultados
das pacientes em seguimento prospectivo após 1 ano da cirurgia, quanto às complicações
e nível de satisfação.
Materiais e Métodos
Foi realizada uma pesquisa prospectiva na Clínica Spani Vendramin, de fevereiro de
2021 a agosto de 2024, conduzida de acordo com os princípios da declaração de Helsinki
e autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Pará (CAAE: 81283224.8.0000.0018).
O estudo descreve a técnica de mastopexia associada a inclusão de implantes de silicone,
sustentado por um retalho distal da fáscia profunda.
As pacientes foram operadas pelo primeiro autor, de março de 2021 a março de 2023,
com a técnica descrita na pesquisa. O seguimento mínimo foi de 1 ano. Foram coletadas
informações quanto ao grau de ptose, segundo a classificação de Regnault,[15] tipo e volume do implante, complicações e nível de satisfação. Este último foi medido
após pelo menos 1 ano da cirurgia por meio da escala de Likert de 5 pontos, sendo
1 = ruim, 2 = razoável, 3 = bom, 4 = muito bom e 5 = excelente.
Os critérios de inclusão para a pesquisa foram pacientes com idade entre 18 e 60 anos,
com ptose mamária, submetidas a mastopexia associada a inclusão de implantes de silicone
utilizando a técnica descrita nesta pesquisa. Os critérios de exclusão foram pacientes
fumantes, com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 Kg/m2 ou percentuais de gordura corporal acima de 40%, e que não puderam ser acompanhadas.
Planejamento
A consulta médica prévia levou a indicação para a mastopexia associada a inclusão
de implantes de silicone, com a técnica de sustentação dos implantes mamários por
retalho fascial, para pacientes que desejavam resultados de formato mais natural,
com o polo superior pouco à moderadamente projetado, sem evolução da mama com o aspecto
de waterfall (implante alto associado a ptose do parênquima mamário) e sem a movimentação exagerada
das mamas com a contração do músculo peitoral.
A escolha do implante, considerando tipo, superfície, volume e marca, foi feita pela
paciente em conjunto com o profissional. Foram consideradas as preferências da paciente,
as medidas do tórax e da base da mama, bem como o entendimento sobre as vantagens
e desvantagens de cada tipo de implante. Quanto à técnica de mastopexia (vertical,
em “L” ou em “T” invertido), a escolha sempre priorizou a menor cicatriz possível,
desde que adequada ao tratamento do excesso de pele.
Marcação pré-operatória
Marca-se o ponto A na projeção do sulco submamário (SSM) ao nível da linha média da
mama, aproximadamente 18 a 20 cm da fúrcula esternal, e o ponto B no SSM, distando
ao redor de 10cm da linha mediana do corpo. Um ponto B' foi marcado na linha média
da mama, 2 cm acima do B. Depois desenha-se duas linhas curvas, ligando o ponto A
ao ponto B', uma passando medialmente e outra passando lateralmente a aréola, formando
um fuso de pele ([Fig. 1]). Esta é uma previsão temporária da pele a ser retirada, pois a verificação real
será feita no intraoperatório, após a colocação do implante.
Fig. 1 Marcação inicial da cirurgia. Ponto A na linha média da mama, distando 18 a 20 cm
da fúrcula esternal. Ponto B no sulco submamário, distando 10 cm da linha mediana
do corpo. Ponto B' 2cm acima do B, na linha média da mama. Marca-se um fuso unindo
o ponto A ao B', que seria a pele inicialmente a ser retirada.
Técnica cirúrgica
As pacientes foram operadas com anestesia peridural e sedação ou anestesia geral.
O procedimento foi iniciado com uma lipoaspiração de contorno mamário, na parte lateral
do tórax e anterior da axila. Esta gordura foi separada para eventual necessidade
de refinamento no final da cirurgia. Procedeu-se à decorticação periareolar, seguido
da incisão do tecido mamário no polo inferior, nas margens da marcação, até aproximadamente
0,5 cm acima da fáscia muscular. Manteve-se este plano de dissecção em todo polo inferior
da mama, onde o retalho será confeccionado. Esta fina camada de tecido mamário deixada
sobre a fáscia ajuda na manipulação do retalho fascial, no momento da sua dissecção.
De acordo com a necessidade, retirou-se tecido mamário na parte lateral e central
da mama, deixando-as com uma espessura de aproximadamente 3 a 4 cm, além de 2,5 a
3 cm na parte medial.
Em seguida, realizou-se uma incisão oblíqua na fáscia muscular ao nível da quarta
costela, dissecando o retalho fascial da região proximal para distal, até chegar ao
nível do SSM ([Fig. 2]). O retalho era composto pela fáscia muscular, porção profunda da fáscia mamária
superficial e uma fina camada de parênquima mamário ([Fig. 3]). A fim de se evitar cortar a fáscia ao longo da dissecção do retalho, a ponta do
bisturi elétrico ficava ligeiramente direcionada para o músculo e a tração da fáscia
foi realizada com cuidado para cima e para frente, fazendo uma báscula no afastador.
Ao finalizar a dissecção, o retalho se assemelha a uma bolsa ([Fig. 4]). Após a lavagem da área descolada com solução fisiológica e troca de luvas, o implante
foi inserido, ficando com a metade inferior sob o retalho fascial e a superior no
plano subglandular. Desta forma, a sustentação proporcionada pelo retalho é semelhante
a um sutiã meia-taça ([Fig. 5]).
Fig. 2 Desenho esquemático da cirurgia. O retalho fascial cobre a metade inferior dos implantes
mamários.
Fig. 3 Desenho em plano sagital da mama, mostrando os planos teciduais que compõem o retalho:
(A) porção profunda da fáscia mamária superficial; (B) fáscia muscular (fáscia mamária profunda); (C) glândula mamária; (D) retalho contendo uma fina porção do parênquima mamário, a porção profunda da fáscia
superficial e a fáscia muscular.
Fig. 4 Retalho fascial dissecado. Espaço subfascial onde será inserido o implante mamário.
Fig. 5 Implante mamário posicionado. Sua parte inferior está coberta pelo retalho fascial,
mimetizando um sutiã meia-taça, para sustentação do mesmo.
Fez-se então o ajuste de pele, tracionando a borda medial para lateral, ressecando
seu excesso, usando o ponto B como referência de meridiano da mama. Depois, tracionou-se
a borda lateral para medial, também ressecando seu excesso, usando o mesmo ponto de
referência. Suturou-se o retalho fascial na parte profunda do parênquima mamário,
na sua porção superior, fazendo uma tração cefálica com 3 a 4 pontos em X, usando
fio de poliglactina 2.0 ([Fig. 6]). Neste momento percebeu-se a firmeza do tecido fascial empurrando o implante superior
e medialmente.
Fig. 6 Fixação do retalho fascial. Mama direita: fixação do retalho à parte profunda do
parênquima mamário no polo superior da mama, tracionando-o superiormente. Mama esquerda:
retalho já fixado, cobrindo a metade inferior do implante mamário.
Posicionou-se o complexo areolopapilar (CAP) no ponto A, soltando-o na parte lateral
e medial apenas o suficiente para acomodá-lo sem tensão. Fez-se a sutura do tecido
mamário com fio de poliglactina 2.0 e outra camada na derme profunda com fio de poliglactina
3.0. Elevou-se o dorso da mesa cirúrgica, deixando a paciente sentada, para marcar
a posição do CAP, deixando uma linha vertical por volta de 6 cm e finalizou o ajuste
de pele no sentido horizontal em “L” ou “T” invertido, de acordo com a necessidade,
e a sutura intradérmica com fio de poliglecaprone 4.0.
Cuidados pós-operatórios
Administrou-se cefazolina por 24 horas e foi colocado taping ao final da cirurgia pela fisioterapeuta. O sutiã foi mantido aberto nos primeiros
5 dias para evitar compressão e isquemia do CAP. Iniciou-se a cinesioterapia com a
equipe de fisioterapia a partir do segundo dia de pós-operatório.
Resultados
No decorrer do estudo foram operadas 37 pacientes com esta técnica, seguindo os critérios
de inclusão e exclusão. Como 5 não tiveram continuidade no acompanhamento por um período
até o 1 ano de pós-operatório, restaram 32 pacientes no estudo. A paciente com menor
tempo de acompanhamento foi de 1 ano e a que teve maior tempo foi de 2 anos e 6 meses.
As idades variaram entre 18 e 56 (média: 41,7) anos; o índice de massa corporal (IMC)
ficou entre 22,5 e 28,8 (média: 27,1) kg/m2; o percentual de gordura corporal (PGC) variou de 23,3 a 37,2%.
Foram 15 pacientes com ptose grau III, 6 com grau II e 11 com grau I. O volume dos
implantes variou de 250 a 430 ml, sendo a mediana 305 ml. Além disso, 10 pacientes
utilizaram implantes cônicos de perfil alto de poliuretano (Silimed Advance HI) e
22 utilizaram implantes redondos distribuídos da seguinte maneira: 3 de perfil alto
de poliuretano (Silimed Maximum HI), 5 de perfil alto texturizado (Silimed Maximum
HI, True texture), 7 de perfil extraprojeção de poliuretano (Polytech Meme XP, Microthane),
6 de perfil de extraprojeção microtexturizado (Polytech Meme XP), e 1 de perfil de
extraprojeção com revestimento de espuma de silicone expandida (LifeSil Adherence
BEJ), como pode ser visto nas [Tabelas 1]
[2].
Tabela 1
|
Formato do silicone
|
Número de casos
|
Percentual
|
|
Cônico
|
10
|
31,25%
|
|
Redondo, perfil alto
|
8
|
25,00%
|
|
Redondo, perfil de extraprojeção
|
14
|
43,75%
|
|
Total
|
32
|
|
Tabela 2
|
Revestimento do silicone
|
Número de casos
|
Percentual
|
|
Poliuretano
|
20
|
62,50%
|
|
Espuma de silicone expandido
|
1
|
3,12%
|
|
Texturizado
|
5
|
15,62%
|
|
Microtexturizado
|
6
|
18,75%
|
|
Total
|
32
|
|
As complicações são descritas na [Tabela 3]. Epidermólize foi a mais frequente, em 4 pacientes (12,5%), porém em 2 pacientes
foi bilateral e nas outras 2 foi unilateral, com 6 casos em 64 mamas (9,4%). Não houve
recidiva da ptose neste período, com pouca mudança de resultado ao longo do tempo
da pesquisa ([Figs. 7]
[8]).
Tabela 3
|
Tipos de Complicações
|
Quantidade de casos
|
Percentual
|
|
Epidermólise na junção de cicatrizes ou no complexo areolopapilar
|
04
|
12,5%
|
|
Cicatriz alargada
|
02
|
6,25%
|
|
Cicatriz discrômica
|
02
|
6,25%
|
|
Cicatriz hipertrófica
|
01
|
3,12%
|
|
Infecção
|
0
|
0
|
|
Seroma
|
0
|
0
|
|
Deslocamento do implante
|
0
|
0
|
|
Recidiva precoce da ptose
|
0
|
0
|
|
Dupla bolha
|
0
|
0
|
|
Assimetria de colo
|
0
|
0
|
Fig. 7 Fotos da evolução da paciente. (A) Pré-operatório. (B) Com 8 meses de pós-operatório. (C) Com 2 anos e 4 meses de pós-operatório.
Fig. 8 Fotos da evolução da paciente. (A) Pré-operatório. (B) Com 6 meses de pós-operatório. (C) Com 1 ano e 6 meses de pós-operatório.
O resultado foi considerado muito bom ou excelente por 92,5% das pacientes ([Figs. 9]
[10]), assim como duas classificações de bom. Um dos casos teve deiscência com cicatriz
alargada, necessitando retoque com anestesia local depois de 1 ano e ficou satisfeita.
O outro teve cicatriz hipercrômica e foi indicado tratamento com dermatologista. Tendo
classificado o resultado como razoável, a paciente se submeteu a diversos tratamentos
com drenison oclusivo, creme de triancinolona 1%, creme de tamoxifeno 1%, placa de
silicone e microagulhamento. Observou-se melhora na cicatriz, não sendo indicado cirurgia
corretiva. A paciente ficou conformada com o que conseguiu atingir de melhora na cicatriz
e ao final considerou satisfatório o resultado.
Fig. 9 Fotos pré- e pós-operatórias da paciente. Coluna esquerda: pré-operatório. Coluna
direita: 1 ano e 1 mês após a cirurgia.
Fig. 10 Fotos do pré e pós-operatório da paciente. Coluna esquerda: pré-operatório. Coluna
direita: 1 ano e 6 meses após a cirurgia.
Discussão
A procura nos consultórios dos cirurgiões plásticos pela mastopexia com inclusão de
implantes de silicone é grande, abrangendo tanto pacientes com flacidez mamária após
a gestação, após cirurgia bariátrica ou grandes emagrecimentos e situações específicas
de mamas cujo desenvolvimento é alterado desde a puberdade. No presente estudo, a
idade variou de 18 a 56 ( média de 41,7) anos.
As pacientes selecionadas para esta técnica eram mais reservadas e discretas, não
gostavam de chamar muita atenção para si e não desejavam um grande realce do colo
mamário ou implantes muito evidentes. Em relação ao formato dos implantes, indicávamos
o modelo cônico para pacientes que queriam resultados mais naturais, e implantes redondos
de perfil alto ou extra projeção para aquelas que queriam colo moderadamente marcado.
Quando o desejo era por colo bastante realçado, indicou-se outro tipo cirurgia, com
sustentação feita por alça muscular. Esses casos não fizeram parte do estudo.
Quanto ao revestimento dos implantes, a preferência foi pelos de poliuretano (62,5%),
por acrescentar um fator a mais para a estabilização dos implantes. Mas também se
utilizou implantes microtexturizados em 18,75% e texturizado em 15,6% das pacientes,
não se observando prejuízo no resultado, demostrando a capacidade do retalho fascial
em sustentar estes três tipos de implantes.
Inicialmente, as cirurgias de mastopexia associada a inclusão de implantes de silicone
eram feitas no plano subglandular, onde o implante era colocado no espaço de Chassaignac,
muitas vezes destruindo as conexões profundas da fáscia mamária superficial.[12]
[13] Consequentemente, o peso do implante recaía sobre a pele, que logo cedia, resultando
recidiva precoce de ptose, com queixas frequentes.[16] Diante deste cenário, novas técnicas foram desenvolvidas para fornecer estruturas
mais firmes para sustentar o implante, impedindo que o mesmo exercesse pressão sobre
a pele.
Muitas táticas que utilizam o músculo, como alça muscular, plano duplo e submuscular
total, foram descritas com bons resultados quanto a sustentação do implante.[2]
[7]
[8] Porém, algumas desvantagens das técnicas submusculares podem ser vistas, incluindo
deslocamento do implante, alargamento do espaço entre as mamas, menor controle do
preenchimento no polo superomedial, distorção do formato da mama com a contração do
músculo peitoral e maior possibilidade de assimetria, principalmente de colo mamário.[1]
[4]
Além disso, cirurgias com suporte muscular também costumam ser mais complexas e apresentam
tendência em evoluir com waterfall, principalmente se permanecer um volume um pouco maior de tecido mamário. A movimentação
excessiva durante a contração do músculo peitoral maior é outra característica desta
cirurgia pouco apreciada pelas pacientes, principalmente aquelas buscando resultados
mais naturais. A utilização de retalhos glandulares para sustentação dos implantes
não teve muito sucesso na prevenção da ptose,[16] pois a fáscia mamária superficial não é resistente suficiente para suportar o implante.
Porém, a fáscia mamária profunda, correspondente a fáscia muscular, apresenta características
diferentes, sendo composta por um tecido conectivo denso, mais firme e inelástico.[10]
[11]
[12]
[13]
Neste sentido, a utilização da fáscia muscular pode ser uma opção interessante para
este tipo de paciente, com resultado duradouro ([Fig. 7]). A técnica descrita neste trabalho assemelha-se ao composite reverse inferior muscle sling (CRIMS) descrito por Munhoz et al.;[17] porém, em vez de ser feito um retalho muscular, foi empregado um retalho da fáscia
muscular. Alguns pacientes têm uma fáscia muito tênue. Para estes casos, a tática
cirúrgica foi mudada para a utilização da alça muscular, ou pela dissecção do retalho
intramuscular, deixando fibras acima e abaixo do plano de descolamento.
A técnica descrita na pesquisa apresentou baixos índices de complicações, como os
reportados na maioria dos trabalhos de mastopexia.[2]
[6]
[7]
[18] Ocorreu um retoque de cicatriz com anestesia local e, ao final de 1 ano de acompanhamento,
não havia nenhuma paciente insatisfeita com o formato das mamas ou reclamando de ptose
do implante que sugerisse necessidade de reoperação. Esta alta satisfação deve-se
à triagem na consulta pré-operatória, alinhando as expectativas das pacientes com
a realidade e selecionando corretamente aquelas que buscam resultados mais naturais,
ou polo superior definidos, mas sem exagero. Este retalho fascial também ajudaria
na situação particular de pacientes jovens que desejarão amamentar futuramente e,
portanto, não podem perder muito tecido mamário. Nestes casos, a colocação do implante
submuscular tenderia a levar a waterfall, com tendência menor no retalho fascial.
A recidiva precoce da ptose mamária costuma ocorrer já no primeiro ano. Neste trabalho,
o acompanhamento das pacientes variou de 1 ano e 2 meses a 2 anos e 6 meses. No entanto,
a continuidade do acompanhamento é importante para assegurar a manutenção dos resultados
por mais tempo.
Conclusão
A técnica de mastopexia com implantes de silicone obteve bons resultados no período
de acompanhamento de até 2 anos e meio, com baixa incidência de complicações. O retalho
fascial distal, confeccionado como um sutiã meia-taça, é seguro e eficiente na sustentação
dos implantes, tanto de revestimento de poliuretano como texturizados e microtexturizados.
A técnica é uma boa opção principalmente para pacientes que procuram resultados com
o implante marcando o polo superior de maneira leve à moderada.
Bibliographical Record
Fabiel Spani Vendramin, Ailin Castelo Branco, Lucas de Matos Pereira Dias, Gustavo
Soares de Marchi, Luana Vendramin Domingos. Mastopexia associada a implantes de silicone:
Técnica de sustentação dos implantes com retalho fascial inferior tipo “sutiã meia-taça”.
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) – Brazilian Journal of Plastic Surgery
2025; 40: s00451810587.
DOI: 10.1055/s-0045-1810587
