Táticas cirúrgicas nos explantes mamários

Resumo

Introdução

A demanda pela remoção do implante de mama e da cápsula aumentou nos últimos 5 anos. Há detalhes de tática cirúrgica na capsulectomia que dependem do grau de contratura e do plano em que o implante está colocado. A reparação das mamas após esse procedimento também apresenta suas particularidades. Diante disso, seria ideal identificar os fatores importantes na escolha das táticas cirúrgicas na capsulectomia total intacta e desenvolver um fluxograma de tomada de decisão para auxiliar o cirurgião em cada caso.

Materiais e Métodos

Descrição de tática cirúrgica e fluxograma de decisão baseado na experiência do autor em 712 pacientes submetidas à capsulectomia total intacta entre junho de 2021 e 2023 em São Paulo, Brasil.

Resultados

A maior parte dos pacientes (78%) tinham implantes subglandulares, seguidos por submusculares em 22%. Os implantes eram totalmente de silicone em 89% dos casos e revestidos de poliuretano em 11%. Na casuística, 55% dos casos foram submetidos à explante com mastopexia, seguido de explante com mastopexia e lipoenxertia em 18%, explante somente em 14% e explante com lipoenxertia mamária em 13%.

Conclusão

O grau de contratura capsular, a posição do implante e a cicatriz prévia nas mamas são fatores importantes no planejamento cirúrgico da capsulectomia total intacta. A escolha da tática de reparação de mama depende de fatores como volume e queda das mamas. A observação do fluxograma de decisão para esses procedimentos pode ser um instrumento para planejamento e padronização das táticas cirúrgicas.

 

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Palavras-chave

contratura capsular em implantes - implante mamário - implantes de mama - mama - mamoplastia

Introdução

Nos últimos 5 anos houve um aumento da demanda pela retirada de implantes de mama e de sua cápsula. A motivação se deve ao receio das pacientes quanto a complicações no local do implante, como ruptura e contratura, ou o aparecimento de sintomas sistêmicos como síndrome Asia ou doença do silicone.[1] [2] [3]

Embora não seja o termo mais correto, o uso dos termos explante ou explante em bloco passou a ser citado nas mídias convencionais e sociais em referência ao procedimento de retirada do implante e da cápsula. As pacientes solicitam a remoção do implante de mama e da cápsula em sua totalidade e de forma intacta, sem lesão. Dessa forma, como já citado por outros autores, o termo mais correto seria capsulectomia total intacta. Neste artigo, os dois termos serão usados.[4] [5]

A simples remoção do implante de mama é um procedimento mais simples que a capsulectomia. Os cirurgiões plásticos a aprendem no seu treinamento, mas há particularidades para cada situação dependendo do grau de contratura capsular e da posição do implante, se subglandular ou submuscular.[6] [7]

Em muitos casos, além da capsulectomia, é necessário fazer a reparação das mamas. Alguns apresentam mamas com ptose e necessitam de mastopexia, enquanto outras desejam aumentar as mamas com lipoenxertia mamária. Nos casos de implantes submusculares pode ser necessário realizar a reinserção do músculo peitoral.[8] [9]

Diante dessa nova demanda e das particularidades que o explante e a reparação de mama envolvem, seria ideal identificar os fatores importantes na escolha das táticas cirúrgicas e desenvolver um fluxograma de tomada de decisão para auxiliar o cirurgião em cada caso.

 

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Objetivo

Identificar os fatores importantes para o planejamento das táticas cirúrgicas na capsulectomia total intacta e reparação das mamas.

Avaliar se a observação de um fluxograma de decisão para capsulectomia total intacta e reparação das mamas pode auxiliar o cirurgião no planejamento cirúrgico.

 

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Materiais e Métodos

Descrição de tática cirúrgica e fluxograma de decisão baseado na experiência do autor em 712 pacientes submetidas à capsulectomia total intacta entre junho de 2021 e 2023 em São Paulo, Brasil. A reparação da mama após a capsulectomia total intacta seguiu o fluxograma apresentado na [Fig. 8]. O presente estudo foi avaliado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Plataforma Brasil sob o número 74568023.4.0000.5442.

Táticas cirúrgicas para capsulectomia total intacta

Explante somente, implante em plano subglandular

Nesses casos o cirurgião inicia a incisão na cicatriz prévia da paciente, normalmente no sulco inframamário, e progride na dissecção até encontrar a cápsula. Em seguida, a cápsula é descolada posteriormente do músculo peitoral maior e anteriormente do tecido mamário.

O restante do descolamento é realizado liberando a cápsula do tecido mamário da parte medial para lateral. Pode haver dificuldade de dissecção na parte superior ou súpero lateral, então uma opção é puxar o implante com a cápsula para fora da incisão, expondo o segmento em que a cápsula está presa para melhor dissecção.

Devido à curvatura do implante, pode ser necessário usar uma gaze montada para abaixar e tracionar o implante para acessar pontos mais distantes do descolamento.

Nos casos com cicatriz periareolar prévia, o explante pode ser feito por uma incisão na cicatriz, com um descolamento anterior da cápsula seguido de um descolamento de medial para lateral. Essa tática oferece um melhor acesso para o descolamento posterior da cápsula, entre o implante e o peitoral maior. Em alguns casos de aréola pequena ou contratura grau III ou IV ([Fig. 1]), pode ser necessário estender a incisão periareolar lateralmente, no formato da letra grega ômega.

Fig. 1 Da esquerda para direita, cápsula com contratura de grau I, cápsula com contratura grau IV calcificada e cápsula espessa com contratura de grau II de implante de poliuretano.

 

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Explante somente, implante em plano submuscular

A sequência do descolamento segue a mesma estratégia do implante em plano subglandular. É realizado o descolamento posterior, dissecando a cápsula do periósteo das costelas e dos músculos intercostais. Na parte anterior é descolada a cápsula do músculo peitoral maior e, por fim, realizado a dissecção da cápsula da parte medial para lateral ([Fig. 2]).

Fig. 2 Disseção da cápsula anterior do músculo peitoral em implante submuscular (esquerda) e dissecção de cápsula anterior de implante subglandular pelo acesso periareolar.

Há casos em que a cápsula se adere firmemente ao periósteo das costelas, tornando a capsulectomia total intacta inviável. A infiltração da cápsula posterior com soro, na tentativa de se criar um plano, não funciona na prática do autor. Nos casos em que a cápsula está muito aderida ao periósteo, pode ser cauterizada.

 

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Explante com mastopexia, implante em plano subglandular

Quando o explante é associado à mastopexia há uma maior exposição. O cirurgião abre toda a incisão em T e rebate o retalho do pedículo superior ([Fig. 3]).

Fig. 3 Dissecção de parte anterior da cápsula em implante subglandular (esquerda) e dissecção crânio caudal a partir da inserção do peitoral maior da parte posterior da cápsula.

As regiões em que a cápsula fica mais aderida ao músculo peitoral maior ocorrem na parte lateral e súpero lateral da mama, em direção à axila. A parte lateral descola mais facilmente de medial para lateral.

Uma vez atingido a região súpero lateral, o descolamento pode ser realizado crânio caudal, acompanhando as fibras do músculo peitoral maior em direção à sua inserção nas costelas.

 

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Explante com mastopexia, implante em plano submuscular

Nesses casos, é realizado o descolamento anteriormente, entre cápsula e músculo peitoral maior e posteriormente, entre cápsula, músculo intercostal e periósteo das costelas. Após isso, a cápsula é descolada dos tecidos adjacentes de medial para lateral.

Há casos em que a cápsula posterior está muito aderida ao periósteo, sendo possível cauterizá-la e retirar somente a cápsula anterior.

 

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Reparação após capsulectomia total intacta

Sem ptose e pouco tecido mamário

Neste caso a opção é pela capsulectomia total intacta pela incisão original (inframamária ou periareolar) e observação para retração da mama.

A lipoenxertia pode ser utilizada, normalmente em multiplanos, iniciando no tecido mamário profundo e depois mais superficial no subcutâneo. Todos os quadrantes devem se enxertados, com especial atenção para a parte inferior e medial, que podem sofrer atrofia de tecido mamário devido ao peso do implante.

A relação para enxertar é de 1:1. Portanto, se a mama residual tem um volume estimado de 200ml então pode ser enxertado 200ml de gordura no tecido mamário. A taxa de absorção é de aproximadamente 50% do volume.[10] [11]

Em casos de implante subglandular, é possível enxertar entre 100 e 250ml de gordura entre o músculo peitoral maior e menor ([Fig. 4]). A quantidade de gordura a ser enxertada no músculo peitoral será o máximo possível dependendo de sua elasticidade e tamanho. Músculos peitorais com maior área e elasticidade toleram um volume maior de enxerto. A região abaixo do músculo peitoral maior é um plano a mais de enxerto de gordura, principalmente em pacientes com pequena espessura de tecido mamário.[12] [13]

Fig. 4 Enxerto de gordura entre o músculo peitoral maior e menor. Início do enxerto (esquerda), ilustração do procedimento (figura do meio) e resultado após 100ml se enxerto de gordura (direita).

A gordura é distribuída por todo o músculo peitoral e injetada em bolus. O enxerto de gordura submuscular dá maior volume e projeção na parte superior da mama, com resultados piores na parte inferior.

 

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Sem ptose e tecido mamário adequado

É optado somente pela capsulectomia total intacta sem necessidade de reparação. A critério do cirurgião, pode ser realizado lipoenxertia mamária para dar mais colo às mamas.

 

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Com ptose e pouco tecido mamário

A mastopexia pode ser periareolar, circunvertical, em L ou T. Pode ser realizado lipoenxertia entre o músculo peitoral maior e menor se o implante estiver em plano subglandular.

Nos casos de pseudoptose é possível realizar uma excisão de até 3 cm em cunha horizontal no sulco inframamário, sem alteração significativa da altura da aréola. Técnicas de mastopexia interna com pontos aproximando os pilares são alternativas possíveis, mas com resultados limitados.[14]

Nos casos de ptose de grau I, a mastopexia periareolar é uma opção, porém com diminuição da projeção da mama. O autor prefere fazer mastopexia circunvertical ou em L nestes casos.

Em ptose de grau III em que há necessidade de elevação maior que 4 cm da aréola, o autor tem usado o pedículo súpero-medial com cicatriz em T. Nos demais casos o pedículo superior é utilizado preferencialmente ([Fig. 5]) devido à facilidade de sua confecção ao realizar a capsulectomia.[15] Em situações em que a aréola está muito aderida ao implante, o pedículo inferior é uma opção, para evitar um pedículo superior muito fino.

Fig. 5 Sutura de pedículo superior no ponto A da mama na mastopexia.

O plano do enxerto de gordura pode ser subcutâneo, no tecido mamário e submuscular. Em torno de 60% do volume é enxertada no quadrante superior. Em casos de explante com mastopexia, não é recomendado fazer um enxerto de gordura em uma razão maior de 1:1 em relação ao volume do implante retirado.[16] [17]

 

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Com ptose e tecido mamário adequado

As mesmas opções de incisões e escolha de pedículos descritos anteriormente se aplicam nesse grupo de pacientes. Nesses casos, não é necessário fazer lipoenxertia mamária.

Para todos os implantes submusculares, deve-se considerar a refixação do peitoral maior. O músculo peitoral maior é suturado com pontos separados em X na borda superior da 6ª costela.[18] [19] Esse cuidado evita que o músculo cicatrize em uma posição não anatômica e cause afundamentos ou movimentação das mamas ao se contrair.

 

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Táticas para diminuir a incidência de orelhas

A diminuição do volume da mama pode levar a um aumento da flacidez cutânea. Isso pode levar a “orelhas de cachorro” tanto no canto medial quanto no lateral da incisão do sulco inframamário ([Fig. 6]).

Fig. 6 Sobra de pele (orelhas) nos cantos mediais (imagem da esquerda) e laterais (imagem da direita) em paciente em pós-operatório 3 meses de explante com mastopexia.

Para evitar isso, ao começar a fazer a sutura da mama, a paciente deve ser colocada sentada e com os braços ao longo do corpo para avaliação de flacidez. Como alternativa, pode-se fazer uma manobra trazendo as mamas para medial e para baixo (juntando as mamas) para avaliar flacidez medial e colocando para baixo e lateral para flacidez lateral.

Além de estender a incisão para corrigir a flacidez, é também necessário retirar volume dos cantos, fazendo ressecção de tecido. Na primeira incisão do sulco inframamário, é realizado uma incisão biselada para porção inferior, retirando volume.

 

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Resultados

A média de idade foi de 41,3 anos, sendo que a maioria das pacientes apresentava implante de silicone em plano subglandular ([Tabela 1]).

Tabela 1

	N = 712
Média de idade	41,3 anos
Plano de inclusão e tipo de implante: n (%)
Implante subglandular	555 (78%)
Implante submuscular	157 (22%)
Implante totalmente de silicone	633 (89%)
Implante revestido de poliuretano	79 (11%)

A complicação mais frequente foi a deiscência da ferida operatória ([Tabela 2]).

Tabela 2

Complicações: n (%)	N = 712
Deiscência	8 (1,12%)
Hematoma	6 (0,84%)
Infecção de ferida operatória	5 (0,7%)
Necrose parcial de aréola	1 (0,14%)

A cirurgia mais realizada foi a de explante com mastopexia, tanto sem ou com lipoenxertia mamária ([Fig. 7]).

Fig. 7 Porcentagem do tipo de explante e reparação realizada.

A [Fig. 8] demonstra um fluxograma de decisão para reparação mamária após remoção dos implantes e capsulectomia total intacta. [Figs. 9] e [10] demonstram os resultados obtidos a partir das táticas cirúrgicas e do fluxograma de decisão.

Fig. 8 Fluxograma de tomada de decisão para capsulectomia total intacta e reparação.

Fig. 9 Fotos de antes e pós-operatório aos 3 meses de explante sem lipoenxertia (primeira duas imagens da esquerda) e com lipoenxertia mamária (duas últimas imagens da direita).

Fig. 10 Fotos de antes e depois de explante com mastopexia sem lipoenxertia (primeira duas imagens da esquerda) e com lipoenxertia (duas últimas imagens da direita).

 

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Discussão

A média de idade das pacientes operadas foi de 41 anos, refletindo a realidade do autor de operar, em sua maioria, pacientes que já tiveram filhos. Nessas pacientes é de se esperar algum grau de ptose mamária, o que é consistente com os dados do presente estudo, em que 55% necessitaram de mastopexia após a capsulectomia total intacta.[8] [13]

Em 78% dos casos o implante estava no plano subglandular, o que torna a capsulectomia total intacta tecnicamente mais fácil. A prótese com revestimento de poliuretano foi observada em 11% dos casos, sendo associada a uma cápsula mais espessa e, por isso, com menor risco de ruptura da cápsula durante a dissecção.[20]

A incidência de complicações seguiu os dados da literatura, sendo as complicações mais comuns pequenas deiscências da coluna mamária e hematomas que necessitaram de drenagem em centro cirúrgico. O único caso de necrose de aréola foi parcial, com comprometimento de aproximadamente 40% da área.[7]

O desenvolvimento de um fluxograma de decisões no planejamento e discussão das opções cirúrgicas junto aos pacientes, tanto na capsulectomia total intacta quanto na reparação das mamas, foi baseado na literatura e na experiência do autor.[8] [21] [22]

Uma das indicações mais comuns para a capsulectomia total intacta é a contratura capsular, variando de graus I a IV e ocorrendo entre 2,8 e 18,9% das pacientes.[22] Contraturas graus III ou IV devem ser retiradas em sua totalidade para não ocorrer seroma ou palpabilidade.[23]

Nas contraturas de graus I e II há maior dificuldade para se achar o plano de descolamento entre a cápsula e o tecido mamário. O risco de rompimento da capsula é maior, porém remoção é menos complexa e por uma incisão menor, como nos casos de explante somente, devido à maior elasticidade.

Nas contraturas de graus III e IV ([Fig. 1]) é mais fácil achar o plano de dissecção e menor chance de romper, no entanto a remoção do implante por uma pequena incisão é mais complexa devido à pouca elasticidade da cápsula.

A capsulectomia pode ser parcial, em que parte da cápsula não é retirada. Total, em que toda a cápsula é retirada com possíveis rasgos, ou total intacta remoção ocorre sem rasgos. No presente estudo, para fins de padronização, todas as pacientes foram submetidas à capsulectomia total intacta.

Nos casos em que a mama não tem ptose a escolha da incisão para a capsulectomia total intacta seguiu a prévia para inclusão do implante mamário. Na maior parte dos casos a incisão prévia estava no sulco inframamário e, em uma frequência menor, na região periareolar. Embora esteja descrito na literatura a capsulectomia total intacta pela via axilar, o autor prefere usar a incisão no sulco inframamário nos casos de inclusão de implante por via axilar.[24]

A sequência de retirada descrita na metodologia facilita a dissecção e melhora a exposição da cápsula. No acesso periareolar há uma dificuldade maior para se dissecar a porção posterior da cápsula e um risco maior de haver um afundamento da mama na região da cicatriz periareolar.

A dissecção da cápsula nos casos de implante submuscular pode ser desafiadora e associada a complicações como sangramentos e pneumotórax.[9] [20] Na parte posterior, a cápsula se adere firmemente na região do periósteo das costelas e menos nos espaços intercostais onde há o músculo. A dissecção de cápsulas finas do músculo peitoral maior é um procedimento complexo.

A capsulectomia nos implantes subglandulares é tecnicamente mais fácil. Nos casos em que o implante ou a loja é muito grande pode haver dificuldade no acesso à dissecção da cápsula na porção mais superior e na porção súpero lateral, perto da origem do músculo peitoral maior. A dificuldade é maior nos casos de explante somente, em que não há uma exposição grande como nas mastopexias.

Com o aumento da retirada de implante surgiu a necessidade de se reparar as mamas após o procedimento. Nos casos em que não há ptose e a paciente é jovem, não há necessidade de reparação, é possível fazer somente o explante. Há um risco maior de retração nas mamas com pouco tecido mamário, ocorrendo normalmente na parte inferior e medial, onde a atrofia das mamas devido à compressão dos implantes é mais intensa.

Em mamas pequenas e implante subglandular, explante somente pode ser feito com lipoenxertia entre o músculo peitoral maior e menor, diminuindo o risco de retração. Não é possível fazer lipoenxertia abaixo do músculo nos implantes submusculares. As possíveis complicações do enxerto de gordura são formação de cistos oleosos, esteatonecrose e infecção. O volume de gordura enxertado influencia o desenvolvimento de cistos oleosos e esteatonecroses, com incidência de 4,5 e 6,2% respectivamente.[18]

Havendo ptose mamária e tecido suficiente, a opção é pelo explante com mastopexia. A lipoenxertia nesses casos fica como uma alternativa para dar um pouco mais de volume e colo. O autor prefere o pedículo superior, com menor chance de pseudoptose. Ele é muito versátil, pode ser fixado em cambalhota na altura da aréola ou inferiormente como se fosse pedículo inferior.

Nos casos de pacientes com implantes submusculares, a reparação das mamas segue o mesmo fluxo das pacientes com implantes subglandulares ([Fig. 8]). A diferença é que nos casos submusculares é realizado a reinserção do músculo peitoral com pontos separados na borda superior da sexta costela.[25]

Há artigos que preconizam fazer somente o explante e depois a mastopexia em pacientes com ptose mamária, tabagistas, com tecido mamário com menos de 4 cm de espessura, ou necessidade maior que 4 cm de elevação da aréola.[8] [21] Não tem sido a conduta do autor, que sempre faz a mastopexia no mesmo tempo cirúrgico do explante nos casos de ptose.

Alguns autores preconizam o uso de pedículo inferior quando há necessidade de elevar a aréola em mais de 6 a 8 cm. O pedículo inferior é uma opção, mas torna o explante um pouco mais difícil de realizar e tem maior possibilidade de pseudoptose. Nestes casos o autor tem preferido realizar o pedículo súpero-medial.[21]

Há casos em que o implante de mama rompe os ligamentos do sulco inframamário e migra para abaixo do sulco, podendo causar o defeito em dupla bolha. Nestes casos é necessário fazer o sutiã interno, retornando o sulco à posição original com pontos entre a scarpa e a fáscia do musculo peitoral.[26]

Uma das principais complicações do explante é o hematoma. Para redução, o autor tem ligado vasos arteriais em vez de cauterizar. Drenos de Blake número 15 têm sido utilizados em todas as pacientes que se submetem ao explante, independentemente do tipo de reparação.

Além disso, o autor tem usado rotineiramente o ácido tranexâmico 1 grama na indução e, após a revisão de hemostasia, lavado a loja com solução de 2 ampolas de ácido tranexâmico (500 mg) em 10 mL de soro.[27] [28]

Uma crítica a este estudo é submeter todas as pacientes à capsulectomia total intacta, mesmo nos casos em que não há uma indicação cirúrgica como ruptura, contratura grau III ou IV, grandes seromas de repetição ou linfoma anaplásico de células grandes. As evidências científicas não suportam o uso dessa técnica para melhora dos sintomas da doença do silicone ou síndrome Asia. Há artigos que demonstram a melhora dos sintomas sistêmicos associados ao implante mamário independente do tipo de capsulectomia, podendo ser total intacta, total ou parcial.[2] [5] [29]

A capsulectomia total intacta nos casos em que não há indicação cirúrgica dependerá do julgamento e experiência do cirurgião. A busca pela realização desse procedimento não deve ser às custas de aumento dos riscos de complicação no pós-operatório. É natural que cirurgiões com mais experiência na capsulectomia total intacta tenham diminuição do tempo cirúrgico adicional e das complicações no pós-operatório.

 

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Conclusão

O grau de contratura capsular, a posição do implante e a cicatriz prévia nas mamas são fatores importantes no planejamento cirúrgico da capsulectomia total intacta. A escolha da tática de reparação de mama após essa técnica depende de fatores como volume e queda das mamas.

A observação do fluxograma de decisão para capsulectomia total intacta e reparação das mamas pode ser um instrumento para planejamento e padronização das táticas cirúrgicas.

 

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Conflito de Interesses

O autor não tem conflito de interesses a declarar.

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Publication History

Received: 27 August 2023

Accepted: 20 May 2025

Article published online:
25 August 2025