Lipoaspiração de definição assistida por laser: Técnica pessoal

Resumo

A melhora no contorno corporal pela remoção de gordura vem sofrendo constantes evoluções e refinamentos. O tratamento da camada superficial do tecido celular subcutâneo passou a ser utilizado não só para promover maior retração de pele em locais específicos, como também em técnicas para promover um resultado de maior definição, seja no abdome ou em outras partes do corpo, o que confere mais naturalidade aos resultados. Com a evolução dos cuidados aplicados nesses procedimentos e a melhora de tecnologias empregadas na cirurgia, as complicações diminuíram, o que propicia uma cirurgia mais segura aos pacientes. O laser é uma das tecnologias que vem sendo utilizadas para auxiliar na lipoaspiração, e promove maior retração de pele. Neste estudo retrospectivo de revisão de prontuários de 218 pacientes operados pelo autor do trabalho em 241 procedimentos, utilizou-se a lipoaspiração de definição assistida por laser, com comprimentos de onda de 915 nm e 980 nm, e foram avaliados os resultados clínicos alcançados pelo cirurgião, tal qual o nível de satisfação dos pacientes, e buscou-se uma correlação com complicações e necessidades de reoperações. A lipoaspiração de definição assistida por laser, especialmente quando se utilizam comprimentos de onda de 915 nm e 980 nm, demonstrou ser uma técnica factível e reprodutível no aprimoramento do contorno corporal e na definição muscular. A incorporação do laser se mostrou mais uma alternativa no arsenal cirúrgico, e possibilita que se alcancem os objetivos da indicação.

 

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Palavras-chave

abdominoplastia - contorno corporal - lipectomia - tecnologia - terapia a laser

Introdução

A melhora no contorno corporal pela remoção de gordura vem sofrendo constantes evoluções e refinamentos desde os anos de 1970 e 1980, com Schrudde,[1] [2] que publicou artigos sobre o uso de uma cureta para lipectomias nos membros inferiores, seguido por Illouz,[3] que publicou a sua experiência com o uso de cânulas rombas com orifícios para sucção da gordura, assim como por outros autores. Em 1985, Hakme et al.[4] descreveram a miniabdominoplastia associada à técnica de lipoaspiração, com ressecção de excesso de pele de região suprapúbica, em casos selecionados. Em 1996, Pinto et al.[5] afirmaram que a lipoaspiração superficial é importante para uma retração de pele maior. Em 2001, Saldanha et al.[6] publicaram sua técnica de lipoabdominoplastia, em que o descolamento do retalho abdominal amplo passava a ser realizado por meio da lipoaspiração para manter as perfurantes do retalho da parede abdominal e minimizar as complicações da abdominoplastia clássica.

Nos últimos anos, houve avanços tecnológicos no campo da lipoaspiração, com destaque para a lipoaspiração ultrassônica, a vibrolipoaspiração, e a laserlipólise, que trouxeram benefícios ao paciente, com a melhor definição da musculatura abdominal, o que evita o aspecto plano do abdome; a diminuição do trauma tecidual e do sangramento, para o cirurgião, com a diminuição do esforço do operador para a realização do ato cirúrgico, a diminuição do downtime (termo utilizado para o período de interrupção do sistema de lipoaspiração), a promoção da retração cutânea, e a aplicação em áreas fibrosadas, de cicatrizes.[7] [8] [9]

As complicações descritas na lipoaspiração são sangramentos, resultados inestéticos, tromboembolismo, irregularidades da pele, edema prolongado, equimoses, hiperpigmentação, alterações na sensibilidade, seromas, hematomas, úlceras, necroses, perfurações viscerais, infecção sistêmica, embolia gordurosa, sepse e morte. A taxa de mortalidade estimada da lipoaspiração é de 1 em cada 5 mil procedimentos realizados.[10] Os problemas relacionados aos procedimentos de lipoaspiração vêm sendo melhorados com a introdução de práticas que minimizam o trauma, cuidados transoperatórios e pós-operatórios (POs), uso de cânulas menos traumáticas, anestésicos locais em técnicas tumescentes, cuidados na prevenção de tromboembolismo, uso de malhas compressivas e critérios de segurança para a realização dos procedimentos.[11]

A lipoaspiração abdominal e do contorno corporal está indicada principalmente para pessoas de qualquer gênero insatisfeitas com acúmulos excessivos de gordura localizados, que não foram eliminados com dieta, atividade física ou outra tática, para corrigir lipodistrofias, desequilíbrio na distribuição da gordura congênita ou adquirida, parcial ou generalizada, como procedimento coadjuvante na redesignação de gênero, no tratamento coadjuvante da obesidade, e pode ser realizada de forma isolada ou associada a outros procedimentos cirúrgicos, respeitando-se as normas de segurança preconizadas.[12]

O procedimento cirúrgico consiste na aspiração de gordura por meio de cânulas acopladas a seringa a vácuo, a lipoaspirador, a vibrolipoaspirador ou a aparelho ultrassônico. Na lipoaspiração abdominal clássica, de primeira geração, preconiza-se a aspiração da camada profunda, e geralmente deixa-se uma camada de gordura por toda a parede do abdome, a gordura subdérmica, o que minimiza as irregularidades. Na técnica tradicional, é difícil alcançar o objetivo de definição da musculatura abdominal e melhor aparência estética, porque a gordura subdérmica dificulta a visibilidade dos detalhes da musculatura.[13]

Do ponto de vista anatômico, o tecido adiposo subcutâneo tem as funções de armazenar energia, proteger contra choques mecânicos, permitir a mobilidade sobre estruturas profundas, isolamento térmico e efeito cosmético, ao moldar o contorno corporal.[14] Vários autores[15] [16] [17] têm demonstrado que a parede abdominal está organizada nas seguintes camadas: pele (epiderme e derme), tecido adiposo superficial ou areolar (TAS), camada horizontal fibrosa de tecido conectivo (camada membranosa ou fascia superficialis), tecido adiposo profundo ou lamelar (TAP), fáscia profunda e músculos da parede abdominal. A camada TAP recobre a fáscia profunda e a musculatura abdominal, apresenta variação de espessura, conteúdo adiposo e resistência mecânica entre os indivíduos, e é mais fina nas áreas de aderência da camada fibrosa (ligamento inguinal, linha alba e proeminências ósseas). A distribuição oblíqua dos septos e as limitadas propriedades de elasticidade ao estiramento e baixa resistência à compressão explicam o deslizamento desse tecido subcutâneo sobre a fáscia profunda. A TAP está presente no abdome, nos flancos, na região trocantérica, na parte interna do terço superior das coxas, nos joelhos e na parte posterior dos braços. Estudos destacaram que a distribuição do TAS e do TAP (sistema da fáscia superficial) varia nas diversas áreas do corpo, de acordo com a pessoa, o peso e o gênero. A partir destas observações é que os cirurgiões se deparam com pessoas que são atendidas no consultório de cirurgia plástica referindo serem atletas, mas que, por mais que pratiquem atividade física, não conseguem atingir a definição da musculatura abdominal e a aparência estética desejada.

A técnica da lipoaspiração superficial, relatada pela primeira vez por Illouz[18] para aprimorar a aparência da dobra infraglútea, foi criada para realizar o refinamento da dobra cutânea ou sulco utilizando uma cânula fina.. No entanto, pode ser causa frequente de sequelas como sulcos persistentes e irregularidade no contorno.[13] [18]

Em 1993, Mentz et al.[13] publicaram um trabalho sobre a lipoaspiração de alta definição, terceira geração da lipoaspiração, para homens atléticos que não conseguiam, por meio da musculação, definir a musculatura do abdome; eles chamaram o procedimento de abdominal etching, usado apenas para a parede anterior do abdome e para pacientes com menos de 15% de gordura corporal. Em 1997, Ersek e Salisbury[19] propuseram um desenho específico de cânula para a lipoaspiração superficial.

Em 2003, Hoyos (apud Cipriani, 2015[20]), apresentou o aperfeiçoamento da técnica descrita por Mentz, ampliando seu uso para simular a musculatura do abdome, do dorso, dos flancos e das pernas, e dos peitorais em homens e dos glúteos em mulheres, e denominou-o de high definition liposculpture (HDL), ou lipoaspiração de alta definição. Foi um avanço na técnica, mas exigia o treinamento dos cirurgiões, e era exaustivo para o cirurgião, e muito dolorido e traumático para o paciente, com a recuperação lenta e edema prolongado. Em 2007, Hoyos e Millard[21] publicaram a associação do Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance (VASER), que usa tecnologia ultrassônica para lipoaspiração suave, à lipoescultura de alta definição.

Os trabalhos sobre laserlipólise foram publicados por Apfelberg et al.[22] entre 1992 e 1996, para indicações semelhantes às da lipoaspiração tumescente. O procedimento consiste na aplicação do laser neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:Yag) dentro da cânula de lipoaspiração. Amplamente utilizada na Europa e na América Latina, a laserlipólise (também chamada de laser lipoplastia) foi introduzida na América do Norte em 1994,[9] [23] e aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em outubro de 2006.[24] [25] Em 2018, Motta[26] publicou seu trabalho utilizando o laser de diodo, nos comprimentos de onde de 915 nm e 980nm, na lipoaspiração de alta definição. As vantagens dessa técnica incluem o menor trauma cirúrgico e a menor perda sanguínea, o que resulta em menos dor, equimoses, edema e menor tempo de recuperação.[26] Diversos tipos de laser com comprimentos de ondas distintos foram utilizados na laserlipólise, com baixo índice de complicações, e é importante realizar estudos sobre seus resultados.

 

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Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados do laser de diodo, de comprimento de onda 915 nm e 980 nm, nos procedimentos de lipoaspiração de definição assistida por laser em uma série de casos.

 

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Materiais e Métodos

Trata-se de estudo retrospectivo de revisão de prontuários de pacientes operados pelo mesmo cirurgião, em diversos hospitais de São José do Rio Preto, São Paulo, entre 2014 e 2023. A técnica utilizada foi a de lipoaspiração de definição assistida por laser, no caso, o endolaser de diodo (Delight, Vydence Medical), nos comprimentos de onda de 915 nm e 980 nm, associado inicialmente à aspiração mecânica e, posteriormente (após 2020), ao uso de aparelho de aspiração vibracional, com cânula de 4 mm de diâmetro, 5 orifícios tipo Mercedes, de 30 cm e 35 cm de comprimento. Todos os pacientes (ou os seus responsáveis legais, em casos de menores de idade) assinaram o termo de consentimento pré-operatório e o termo de imagem para a divulgação dos resultados cirúrgicos. Estabeleceu-se um PO mínimo de 6 meses para a coleta de dados.

Os critérios de inclusão foram pacientes de qualquer gênero, com idade acima de 16 anos, submetidos a lipoaspiração de média e de alta definição assistida por laser de diodo para o tratamento de irregularidades do tecido adiposo no contorno corporal do tronco (abdome, tórax, flancos e dorso), com Índice de Massa Corporal (IMC) < 35 kg/m², que apresentavam classificação de magro, normal, sobrepeso ou obesidade, e cujo exames pré-operatórios (hemograma, coagulograma, glicemia, sorologias para HIV e hepatites B e C, urina I e antibiograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax e ultrassonografia de parede abdominal) estivessem dentro de parâmetros normais e com baixo risco cardiológico.

Os critérios de exclusão foram portadores de coagulopatias, doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes ou doenças hepáticas descompensadas, pacientes em uso de anticoagulantes ou com alterações na coagulação, além de perda de dados de prontuário, perda de seguimento dos pacientes e casos de lipoaspiração de baixa definição assistida por laser.

A decisão de fazer a lipoaspiração de média ou de alta definição assistida por laser baseou-se na vontade do paciente e na avaliação do autor conforme o biotipo (atlético ou com sobrepeso, além de uma avaliação do tônus muscular), os hábitos de vida (sedentário ou esportista), e a flacidez de pele (generalizada ou localizada principalmente no abdome superior ou inferior, ou ambas as regiões) nos locais a serem tratados. Na aferição da definição do contorno corporal, adotou-se a seguinte conceituação para a classificação dos resultados: alta definição, com a confecção de sulcos horizontais, no tecido celular subcutâneo da parede anterior do abdome, conforme o desenho individualizado dos metâmeros do músculo reto do abdome, coincidindo com as intersecções tendíneas do músculo, e alguns sulcos na região do dorso, evidenciando mais a musculatura local; e média definição, com ausência destes sulcos horizontais e os demais sulcos (linhas semilunares, alba, e demarcação em “V” do abdome inferior e das cristas ilíacas e serrátil anteriores), menos definidos e marcados ([Fig. 1]).

Fig. 1 Diferenças nas marcações pré-operatórias entre a média definição e a alta definição (desenhos do autor).

De 342 pacientes tratados entre 2014 e 2023 em áreas do tronco (incluindo obrigatoriamente o abdome), membros inferiores e superiores, 134 pacientes foram excluídos após a aplicação dos critérios de exclusão.

Os resultados foram analisados pelo autor no sexto mês de PO, presencialmente e por meio de fotografias, com base em cinco critérios: grau de definição (ruim – sem nenhuma definição; regular – com definição suave; e bom – com marcas de definição mais exuberantes), aparência natural (sim ou não), irregularidades nas áreas tratadas (sim ou não), flacidez de umbigo (piora, inalterada ou melhora), e satisfação do paciente (sim ou não).

Nos casos que passaram por novos procedimentos, a satisfação do paciente foi questionada após o sexto mês do novo procedimento. Foram aplicados o teste exato de Fisher, o teste t de Student e o teste U de Mann-Whitney para a avaliação inferencial dos resultados obtidos e da correlação com as complicações encontradas.

Todos os pacientes foram examinados, e os riscos e o procedimento foram discutidos com eles. Com os exames pré-operatórios normais e liberados pelo cardiologista, os pacientes assinaram o termo de consentimento pré-operatório e autorizaram a divulgação dos resultados cirúrgicos. O presente estudo seguiu estritamente as diretrizes éticas do princípio de Helsinque e a Resolução n^o 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que contém as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

Técnica Operatória

1. Pré-operatório: A marcação foi feita com o paciente na posição ortostática, com flexão e contração da musculatura abdominal, para auxiliar na definição da musculatura abdominal. As marcações mediais e laterais do músculo reto do abdome foram feitas nas linhas alba e semilunares ([Fig. 2]).

   Após julho de 2021, as intersecções transversas do músculo reto do abdome foram marcadas separadamente, utilizando-se o ultrassom Voluson 730 Expert, modelo SP6-12, com transdutor de 6 a 12 MHz, para auxiliar na identificação das intersecções tendíneas do músculo em questão ([Fig. 3]).

   A anatomia da superfície do abdome foi usada como parâmetro para a avaliação dos limites anatômicos pré-operatórios. O limite superior era formado pelo processo xifoide e pelas cartilagens costais da sétima à décima costelas; o limite inferior, pelo púbis, pela sínfise púbica e pelos ligamentos inguinais; o limite lateral superior, pela parte inferior da décima costela; o limite lateral inferior, pela crista ilíaca; e os pontos de referência incluíam o umbigo, a linha alba (junção fibrosa dos músculos retos abdominais direito e esquerdo, que desce a linha média do abdome), as linhas semilunares (bordas laterais dos músculos retos abdominais), a espinha ilíaca anterossuperior, as cristas ilíacas, a sínfise púbica, e as pregas inguinais. Assim, de acordo com esses limites, foram definidas duas áreas tratadas na parede anterior do abdome (abdome e flancos anteriores), uma área tratada na região da parede torácica (peitorais), três áreas tratadas na região posterior do tronco (flancos posteriores, dorso e sacral), e duas áreas tratadas nas coxas de cada lado (culotes e face interna). Os braços foram considerados uma área de cada lado, e outras áreas menos tratadas incluíam a papada (uma área) e a face interna dos joelhos (uma área de cada lado) ([Fig. 4]).

   Em pacientes que tinham aspecto da musculatura peitoral pouco definido, foram feitas marcações para o refinamento associado desse grupo muscular. Com os pacientes de costas, delimitavam-se os flancos, o dorso e o músculo trapézio.

2. Protocolo de prevenção de trombose venosa: uso de meia de compressão cirúrgica no transoperatório e até o sétimo dia de PO e compressão pneumática intermitente durante todo o transoperatório e até a deambulação do paciente, no quarto. Após o término da cirurgia, prescrição de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) em doses diárias de 40 mg, por via subcutânea (SC), por 7 dias.

3. Transoperatório: pacientes sob anestesia geral e suporte ventilatório artificial. Todos receberam profilaxia antimicrobiana (cefazolina 2 g ou clindamicina 600 mg, por via intravenosa, na indução anestésica ou até 1 hora antes). Os pacientes foram posicionados:

   • 3.1. Primeiramente, em decúbito horizontal ventral, para o tratamento da região posterior e degermação com clorexedine e antissepsia com clorexedine alcóolico. Realizaram-se incisões de 1 mm a 2 mm com bisturi n° 15 nas regiões mediana superior interglútea, mediana lombar bilateralmente, paramedianas, e, em alguns casos, na região lateral dos quadris, para acesso aos flancos; e, na região dorsal superior, outras 2 incisões, em cada lado, uma medial e outra superolateral, quando necessário.

     Realizou-se infiltração com lidocaína (0,05–0,1%) com adrenalina (1:1.000), em concentração de 1:250.000 U/mL, uniformemente distribuídas, por meio de uma agulha de Klein de 31 cm de comprimento nas áreas marcadas, respeitando o volume máximo do anestésico. Foi injetada uma média de 2 litros da solução tumescente para o tratamento da região posterior, e 2 litros na região anterior do tronco. Após 15 a 20 minutos, foram programados e configurados os parâmetros do laser de diodo. O comprimento de onda inicial foi de 915 nm, para lipólise, de pulsos contínuos e potência individualizada, dependendo da espessura do panículo gorduroso, variando de 12 a 16 J, e com base nos protocolos de tratamento do fabricante do aparelho (Delight, Vydence Medical), com energia de fibra óptica de 600 a 800 nm, através das puncturas, em movimentos de avanço e retrocesso, com velocidade de 10 cm a cada 1 a 3 segundos, dependendo do grau de flacidez de pele; e em leque em planos profundos e superficiais, lineares nas áreas demarcadas, de 10 a 15 vezes, procurando sentir, com a mão espalmada sobre a região, a temperatura, fazer o pinch test e fornecer até 5.000 J a cada 10 cm² ([Fig. 5]).

     Em seguida, foi realizada a lipossucção com cânula Mercedes curva e reta de 3 mm, com 24,5 cm de comprimento, conectada ao aspirador regulado à pressão de vácuo de 50 cm Hg. Após 2020, passou-se a utilizar o protetor de pele em cada incisão, fixado com fio de mononaílon 3.0, para minimizar o dano na pele das bordas das puncturas. O pinch test foi realizado para a avaliação da espessura do tecido subcutâneo residual. Após dezembro de 2020 também passou-se a utilizar o aparelho de aspiração vibracional, com cânula de 4 mm. Após a lipoaspiração, a fibra passou a ser conectada ao laser de diodo de comprimento de 980 nm para levar a energia novamente para a região tratada e promover a contração tecidual. Quando necessário, na lipoenxertia nas nádegas, nos peitorais ou nas mamas, primeiramente era aspirada a gordura, sem a passagem prévia do laser, e, após a lipoaspiração, foi utilizado apenas o comprimento de onda de 980 nm para o tratamento da gordura residual e para promover maior retração tecidual. Foram realizadas suturas com fio de mononáilon 5.0 e curativos oclusivos com Nebacetin para a cobertura das incisões cirúrgicas.

   • 3.2. Então, foram realizadas a mudança de posição do paciente para decúbito dorsal horizontal, sondagem vesical de demora para o controle da hidratação e para diminuir o volume no abdome inferior causado por excesso de urina na bexiga do paciente, e, após nova assepsia e antissepsia, montagem de campos estéreis, foram realizadas incisões, bilateralmente na região pubiana, superiormente na cicatriz umbilical, na região superior da linha alba, e nas linhas semilunares, quando necessário, para o tratamento transversal dos músculos reto do abdome, oblíquos externos e serrátil anterior.

     Após infiltração da solução com lidocaína (0,05–0,1%) com adrenalina (1:1.000), em concentração de 1:250.000 U/mL, com agulha de Klein de 31 cm, foi realizada a mesma sequência de procedimentos anteriormente descritos, segundo a marcação e o esboço da musculatura da parede abdominal, na camada do tecido profundo e superficial. Os parâmetros do laser eram reavaliados conforme a espessura do panículo gorduroso da parede do abdome. Quando era necessário usar a gordura para lipoenxertia em regiões subcutâneas peitorais e nas mamas, o procedimento iniciava-se diretamente pela lipoaspiração, seguida do uso do laser no comprimento de onda de 980 nm. Na lipoaspiração, para melhorar a visibilidade do desenho da musculatura, optou-se por iniciar o tratamento da camada superficial da gordura da parede abdominal (fáscia de Scarpa), apenas nas marcações prévias das linhas semilunares, linha alba e intersecções tendíneas do músculo reto do abdome, conforme indicadas, para definir os sulcos intermusculares e, depois, aprofundando-se a cânula, tratando-se a camada profunda (fáscia de Camper). Feito isso, partiu-se para a lipoaspiração complementar da camada profunda, confluindo-se com a superficial nos sulcos principais da parede do abdome, os quais foram os primeiros a serem lipoaspirados. Quando houve necessidade do tratamento da região peitoral, foram feitas outras duas incisões, na margem inferior/lateral das aréolas. Após término da lipoaspiração e o pinch test, foram realizados suturas e curativos, vestindo-se o paciente com a malha de compressão ([Fig. 6]). Os parâmetros utilizados da aplicação do laser de diodo em cada região e volume aspirado foram anotados durante a cirurgia.

   Pós-operatório: Após 8 horas de PO, durante o qual o paciente demonstrou capacidade de alimentação, mobilidade e deambulação sem intercorrências, foi concedida alta hospitalar, com prescrição de analgésicos: dipirona ou combinação de codeína com paracetamol. A primeira consulta de seguimento foi realizada, no primeiro dia de PO, para iniciar o tratamento com drenagens linfáticas inicialmente manuais e, após 7 dias, associadas a um aparelho que combina ondas de ultrassom e correntes elétricas (MANTHUS, KLD), manipulado pela fisioterapeuta especializada em terapia dermatofuncional, que variou de 10 a 20 sessões, conforme o edema local e de acordo com a programação do equipamento. Os pontos foram retirados depois de 12 a 14 dias de PO. A maioria dos pacientes com cirurgia isolada foi liberada para atividade física após 7 dias. Os demais foram liberados para caminhadas após 30 dias e musculação, após 3 meses. Foram realizadas fotografias no pré-operatório e no PO, após 30, 90 e 180 dias da cirurgia, bem como com 1 ano de PO. Quando evoluíam com complicações, os pacientes eram analisados pelo próprio cirurgião, por meio de exame físico e de ultrassonografia de superfície, à procura de fibroses e seromas.

Fig. 2 Marcação pré-operatória de lipoaspiração de alta definição assistida por laser em homem para o tratamento do abdome, dos flancos, do dorso, dos peitorais e dos braços.

Fig. 3 Marcação pré-operatória para a identificação dos grupos musculares e interseções tendíneas do músculo reto do abdome com o uso complementar do ultrassom.

Fig. 4 Identificação das áreas mais frequentemente tratadas pela lipoaspiração de definição assistida por laser (desenhos do autor).

Fig. 5 Flancos posteriores direito e esquerdo sendo tratados pelo laser de diodo com comprimento de onda de 915nm.

Fig. 6 Paciente BCP, de 27 anos. (A) Pré-operatório de lipoaspiração de alta definição assistida por laser no abdome, nos flancos e nos peitorais; (B) Pós-operatório (PO) imediato; e (C) 3 meses de PO.

 

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Resultados

Foram incluídas 241 lipoaspirações de definição assistidas por laser, realizadas em 218 pacientes entre janeiro de 2014 e de 2023, com tempo de seguimento mínimo de 6 meses de PO. Destes, 55 eram do sexo masculino (25,23%) e 163, do sexo feminino (74,77%). A idade variou de 21 a 64 anos. A maioria (36,70%) tinha entre 40 e 49 anos ([Gráf. 1]). O IMC variou de 18,04 kg/m² a 32,46 kg/m², sendo que a maioria (53,94%) se encontrava eutrófica, seguida dos pacientes pré-obesos (41,49%) ([Gráf. 2]).

Gráf. 1 Distribuição de faixa etária dos pacientes submetidos à lipoaspiração assistida por laser de diodo.

Gráf. 2 Distribuição de pacientes submetidos à lipoaspiração assistida por laser, conforme classificação de estado nutricional[27] com base no índice de massa corporal (IMC).

Foram realizados procedimentos em 1.540 áreas corporais, em uma média de 6,4 áreas por paciente. O abdome foi tratado em todos os casos (exemplificado nas [Figs. 7]–[9]).

Fig. 7 Paciente RANBPA, de 36 anos. (A) Pré-operatório de lipoaspiração de alta definição assistida por laser nas posições de semiperfil esquerdo, frente e semiperfil direito; (B) PO aos 4 meses nas mesmas posições.

Fig. 8 Paciente TBZ, de 31 anos, G0P0A0 (nulípara e nuligesta). (A) Pré-operatório de lipoaspiração de alta definição assistida por laser nas posições de semiperfil esquerdo, frente e semiperfil direito; (B) PO aos 6 meses nas mesmas posições.

Fig. 9 Paciente DML, 39 anos, G1P1A0 (uma gestação e um parto anterior). (A) Pré-operatório de lipoaspiração de média definição assistida por laser nas posições de semiperfil esquerdo, frente e semiperfil direito; (B) PO aos 6 meses nas mesmas posições.

Dos 241 procedimentos realizados, 46,06% passaram por cirurgias associadas, sendo a mamoplastia representada pela maior porcentagem: 42,73% ([Tabela 1]).

Tabela 1

Cirurgias associadas	Frequência	Porcentagem
Mamoplastia	47	42,73%
Abdominoplastia	17	15,45%
Hérnia umbilical	11	10,00%
Retoque de cicatrizes diversas	9	8,18%
Miniabdominoplastia	7	6,36%
Rinoplastia	7	6,36%
Dermolipectomia de flancos	4	3,64%
Blefaroplastia	3	2,73%
Lifting de face	3	2,73%
Ginecomastia	2	1,82%

A porcentagem de gordura corporal aspirada variou de 0,33 a 7,69% do peso corporal, com a uma média de 3,63%, e, entre as cirurgias, 7 delas (2,90%) ultrapassaram a referência de 7% do peso em volume de lipoaspiração; porém, em nenhuma houve a necessidade de concentrado de hemácias, e em 1 delas ocorreu fibrose na parte superior do abdome, na linha alba.

O volume aspirado foi de 300 (reoperação) a 6.000 mL, com uma média de 2.532 mL. Entre os procedimentos, 182 (75,52%) foram para alta definição, e 59 (24,48%), para média definição na parede do abdome. Não houve relação estatística entre o sexo do paciente e a escolha entre procedimentos de alta ou de média definição, mas a maioria dos homens e mulheres preferiram a de alta definição. Os casos de hérnia umbilical identificada no exame pré-operatório foram tratados cirurgicamente no mesmo tempo cirúrgico.

A média de tempo cirúrgico, quando não houve procedimento cirúrgico associado, foi de 3 horas e 24 minutos (mínimo de 40 minutos e máximo de 5 horas e 6 minutos), e quando houve, foi de 6 horas e 23 minutos (mínimo de 2 horas e máximo de 11 horas).

A média da energia acumulada nas áreas corporais tratadas encontra-se na [Tabela 2].

Tabela 2

Áreas corporais	Mínimo de energia acumulada (J)	Máximo de energia acumulada (J)	Média de energia acumulada (J)
Abdome	180	24.732	3.504
Flanco direito	444	21.260	3.066
Flanco esquerdo	350	20.156	2.965
Dorso direito	336	9.935	1.166
Dorso esquerdo	348	8.304	1.172
Coxa direita	540	13.512	725
Coxa esquerda	528	11.128	700
Culote direito	224	4.256	390
Culote esquerdo	300	4.144	372
Braço direito	509	6.441	372
Braço esquerdo	503	6.258	370
Região peitoral direita	232	5.908	153
Região peitoral esquerda	234	4.168	131
Submento	200	1.440	62

Entre os 241 procedimentos, 23 (9,54%), foram reoperações, para o tratamento de complicações ou para ajustar resultados (aumentar ou diminuir as definições).

Foram encontrados 17 casos de complicações (7,05%), sendo elas: fibrose (5), seroma (5), queda importante nos níveis de hemoglobina (Hb) e de hematócrito (Ht) (3), marca inestética (3), e epidermólise (1). Entre os pacientes que fizeram cirurgias combinadas, houve quatro casos de seroma, um caso de fibrose e um caso de epidermólise na região distal do abdome (abdominoplastia). Dos casos que não fizeram cirurgias combinadas, quatro tiveram fibrose, três tiveram queda dos índices hematimétricos, e necessitaram de reposição de concentrado de hemácias, um teve seroma, e três, marcas inestéticas, conforme a [Tabela 3].

Tabela 3

Complicações	Taxa (%)	Porcentagem relativa entre as complicações	Sem cirurgias associadas: n (%)	Com cirurgias associadas: n (%)
Seroma	2,07	29,41	1(20)	4 (80)
Fibrose	2,07	29,41	4 (80)	1 (20)
Marca inestética	1,25	17,65	3 (100)	0 (0)
Queda de hemoglobina/hematócrito*	1,25	17,65	3 (100)	0 (0)
Epidermólise	0,41	5,88	0 (0)	1 (100)
TOTAL	7,05	100	11 (62,5)	6 (37,5)

Sobre os casos que necessitaram de transfusão de concentrados de hemácias, os pacientes que tiveram fibrose e os que tiveram seroma eram todos do sexo feminino. Já no caso das marcas inestéticas, 100% dos casos ocorreram em homens. O único caso de epidermólise observado ocorreu num paciente do sexo masculino, em que foi praticado o descolamento para a necessária plicatura da musculatura dos músculos reto do abdome, que foi associada à definição horizontal na lipoaspiração de alta definição assistida por laser. Não houve relação estatística entre o aumento da incidência de complicações e o sexo (p = 1; teste Exato de Fisher, com nível de significância fixado em 5%). Os seromas foram notados no PO tardio, entre 8 e 14 dias. Não houve relação estatística entre os casos de complicações em procedimentos e o aumento do tempo cirúrgico (p = 0,7064, teste t de Student, com significância fixada em 5%).

Com exceção dos casos de seroma e epidermólise, que ocorreram em um maior número de pacientes que fizeram a cirurgia associada (4 casos e 1 caso, respectivamente), as demais complicações, como fibroses, marcas inestéticas e queda sintomática nos níveis de Hb e Ht foram mais incidentes em pacientes não submetidos a procedimentos associados. Por meio do teste Exato de Fisher, pôde-se confirmar tanto que existe relação entre cirurgias combinadas e o aumento da incidência de seroma quanto que existe relação entre a ausência de cirurgias combinadas e o aumento de incidência de fibroses, marcas inestéticas e queda sintomática nos níveis de Hb e Ht (p = 0,0357, com nível de significância fixado em 5%). No oitavo dia de PO, uma paciente ([Fig. 10]) apresentou volume moderado de seroma na linha semilunar esquerda, inferiormente, após voltar de viagem de passeio; o volume foi puncionado. Repetiu-se a punção após 2 dias, com volume de 30 mL, e ficou resolvida essa complicação. Posteriormente, após 1 mês da cirurgia, evidenciou-se retração no abdome inferior. Após tentativas de resolução com manipulação e ondas de choque, optou-se por abordar cirurgicamente a região, com descolamento e resseção da pele do abdome inferior, com pouco sucesso. A paciente evoluiu com novo seroma no abdome inferior, que foi resolvido com duas punções em dias consecutivos, que resultou em nova irregularidade e retração cutânea, que foi parcialmente resolvida com descolamentos localizados sob anestesia local e lipoenxertia na subderme (três sessões). Os demais casos de fibrose foram resolvidos ao longo do tratamento com a fisioterapeuta dermatofuncional, às custas de drenagens linfáticas manuais, com o uso de aparelhos de ultrassom associados à corrente elétrica, aparelhos de cavitação à vácuo, e até aparelhos de ondas de choque.

Fig. 10 Paciente CVM, 51 anos, G1P1A0 (uma gestação e um parto anterior). (A) Pré-operatório de lipoaspiração de alta definição assistida por laser nas posições de semiperfil esquerdo, frente e semiperfil direito; (B) PO aos 3 meses e pré-operatório de miniabdominoplastia para o tratamento de fibrose do abdome inferior, nas mesmas posições; (C) PO aos 2 meses e pré-operatório descolamento da retração cicatricial e lipoenxertia, nas mesmas posições; e (D) PO aos 2 meses nas mesmas posições.

As fibroses foram notadas por irregularidades e nódulos, palpáveis ou visíveis nas áreas tratadas, endurecidas e confirmadas com o uso do ultrassom de superfície, ou por retrações fora dos sulcos provocados na técnica. As marcas inestéticas apresentavam-se como sulcos irregulares e, muitas vezes, com retração local, que se tornavam visíveis entre o décimo oitavo e o trigésimo dias de PO.

Entre os pacientes que tiveram complicações, o IMC médio foi de 25,01 (mínimo: 21,26; máximo: 30,68) kg/m². Não se encontrou evidência estatística de que pacientes com IMC maior tiveram mais complicações (p = 0,7033; teste U de Mann-Whitney, com nível de significância fixado de 5%); tampouco observou-se relação entre as complicações e a idade avançada do paciente (p = 0,4734, teste t de Student, com significância fixada em 5%).

Nos pacientes com fibrose (5), a média de energia acumulada nos tecidos acometidos foi de 5.109,6 J (mínimo: 2.832 J; máximo: 10.298 J), e todos os casos ocorreram na parede anterior do abdome. Nos pacientes com marcas inestéticas (3), a média de energia acumulada nos tecidos acometidos foi de 7.746 J (mínimo: 5.234 J; máximo: 10.504 J), e todos os casos se deram na parede anterior do abdome, nos sulcos horizontais criados para a separação dos metâmeros do músculo reto do abdome. O paciente que evoluiu com epidermólise teve 4.504 J de energia acumulada na região do abdome anterior. Nos pacientes que tiveram seroma (5), a média de energia acumulada nos tecidos acometidos foi de 2.882 J (mínimo: 1.584 J; máximo: 6.490 J), sendo 2 casos no abdome inferior, 2, no flanco direito, e 1, no flanco esquerdo. Os pacientes (3) que precisaram de concentrado de hemácias para o tratamento de anemia tiveram em média 6,09% do peso corporal lipoaspirado (mínimo: 5,16%; máximo: de 6,97%).

Marcas inestéticas foram corrigidas cirurgicamente em outro tempo cirúrgico (outros 3 casos). O caso que apresentou epidermólise foi submetido a desbridamento cirúrgico, aplicação de curativos e cicatrização por segunda intenção.

Não se observou relação estatística entre a quantidade de áreas tratadas no procedimento e a incidência de complicações (p = 0,8239, teste U de Mann-Whitney, com significância fixada de 5%). Tampouco observou-se relação estatística entre a porcentagem do peso corporal lipoaspirado e a incidência de complicações (p = 0,1021, teste t de Student, com significância fixada de 5%).

Dos 218 pacientes operados, 7 não ficaram satisfeitos com o resultado (3,21%), e desses, 3 foram reoperados e ficaram satisfeitos após o segundo ou o terceiro procedimentos. Ao todo, 4 pacientes permaneceram insatisfeitos e não retornaram no PO aos 6 meses de cirurgia. Uma delas ficou insatisfeita com as cicatrizes hipercrômicas das puncturas feitas para a realização do procedimento; outra, com a pouca melhora da flacidez da face interna das coxas; e duas, pela expectativa delas de uma marcação mais definida do abdome. Em relação ao total de procedimentos realizados (241), houve uma incidência final de 1,67% de insatisfação dos pacientes ([Tabela 4]). Não se observou relação entre a satisfação dos pacientes e o IMC (p = 0,1456, teste t de Student, com significância fixada em 5%). Tampouco observou-se houve relação estatística entre o sexo e a insatisfação do paciente com a cirurgia (p = 0,3723, teste exato de Fisher, com significância fixada em 5%), nem entre a idade e a satisfação do paciente (p = 0,7924, teste t de Student, com significância fixada em 5%). Quanto ao grau de definição, 211 procedimentos (87,55%) foram considerados bons pelo cirurgião, e 30 (12,45%), regulares; destes, nenhum passou por reoperação.

Tabela 4

Critérios	Avaliação	n	%
Grau de definição	Ruim	0	0
	Regular	30	12,45
	Bom	211	87,55
Aparência natural	Sim	238	98,75
	Não	3	1,24
Irregularidades	Sim	11	4,56
	Não	230	95,44
Flacidez do umbigo	Piora	0	0
	Inalterada	0	0
	Melhora	241	100
Satisfação dos pacientes	Sim	237	98,34
	Não	4	1,66

Entre as 23 reoperações, 39,13% ocorreram em pacientes do sexo masculino, a maioria na faixa entre 40 e 49 anos de idade (44,44%). As mulheres ocuparam os outros 60,87%, e a faixa de idade maior também foi entre 40 e 49 anos (50%). Das reoperações, 17 (73,91%) foram para aumentar a definição da parede anterior do abdome e dos flancos, e somente 1 caso (4,35%) foi para suavizar as marcações do abdome. Os 5 casos restantes (21,74%) foram para o tratamento das complicações (fibroses, marcas inestéticas), e todas ocorridas no primeiro ano de cirurgia ([Gráf. 3]); sendo que 1 desses 5 pacientes precisou passar por uma terceira cirurgia para complementar o tratamento da marca inestética.

Gráf. 3 Distribuição das indicações de reoperações após lipoaspiração de definição assistida por laser.

 

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Discussão

A busca por procedimentos seguros e com menos complicações sempre será o objetivo da idealização de várias técnicas cirúrgicas, assim como da associação de tecnologias para melhorar os resultados cirúrgicos com menos danos ao tecido. A lipoaspiração assistida por laser de diodo com os comprimentos de onda de 915 nm e 980 nm tem como preceitos facilitar a lipoaspiração, com a emulsificação da gordura, a coagulação dos vasos sanguíneos e a desnaturação do colágeno, e promover uma retração de pele maior, devido ao dano térmico aos tecidos e à neocolagênese.[7] [8] [9] [23] [24] [25] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43]

O procedimento realizado nesta série consistiu na criação de sulcos em locais específicos do abdome, do tronco e dorso, mediante a retirada de acúmulo de gordura nas camadas profunda e superficial, de forma a permitir a maior definição da musculatura no abdome; vale ressaltar que não se trata de um procedimento realizado com fins de emagrecimento.

Os casos estudados apresentaram retração cutânea nas áreas tratadas, bem visíveis, e com melhora do aspecto flácido do umbigo, que passou a ser mais avaliado após o terceiro mês de PO, tal qual mostra o trabalho de Wolfenson et al.[34]

Na lipoescultura com o uso de laser, as complicações com maior incidência, acima de 50%, tincluem equimoses, edema e diminuição temporária da sensibilidade na região operada. Já complicações maiores, tais como queimaduras, nodularidades e seromas, apresentam-se menos incidentes (abaixo de 24%).[7] [9] [25] [31] [34] [44] [45]

A amostra deste estudo evidenciou 2,07% com fibrose, 1,25% com queda sintomática significativa dos níveis de Ht e Hb e remoção média de 3,63% da gordura corporal.

A maioria dos pacientes tiveram alta hospitalar em até 8 horas. Numa casuística de 56 pacientes, Abdelaal e Aboelatta[38] relataram que a laserlipólise reduziu a perda de sangue, documentada pela contagem de hemoglobina e células vermelhas contidas no lipoaspirado, em mais de 50% em comparação com a lipoaspiração tradicional. Outros autores[7] [8] [40] [41] observaram, em estudos histológicos, a coagulação de pequenos vasos sanguíneos (coagulação microangiopática) do tecido gorduroso após o tratamento com o endolaser, que reduziu o sangramento local.

A Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do Conselho Federal de Medicina (CFM, resolução n^o 1.711/03) estabeçeceu as seguintes normas de segurança: o volume aspirado não deve ser maior do que 7% do peso corporal; a composição do aspirado é determinada pelo tamanho das cânulas e, quanto maior, maior o dano tecidual associado a maior perda sanguínea; e não é recomendável que se aspire mais do que 40% da superfície corporal.[46] [47] Neste estudo, o máximo do volume aspirado foi de 7,69% e o máximo de superfície corporal, de 21,7%. Nenhum dos casos que precisou de transfusão de concentrado de hemácias no PO teve mais de 7% do peso lipoaspirado.

Não houve queimaduras na pele e não houve hipercromias na pele das regiões tratadas; somente houve, em alguns pacientes, hipercromia nas puncturas feitas para a passagem das cânulas e do endolaser, o que aconteceria independentemente da técnica empregada, devido ao tipo de cicatrização individual de cada paciente. Em um artigo[29] sobre lipoaspiração assistida por laser Nd:Yag com comprimento de onda de 1.444 nm, com 64 pacientes, houve 3% de incidência de queimaduras menores e que foram atribuídos à curva de aprendizado da técnica. Goldman et al.[40] relataram 1 caso de queimadura de pequena área entre 1.734 pacientes tratados com endolaser. Durante a laserlipólise, a temperatura interna geralmente fica entre 48 e 50°C, e, acima dessa faixa, poderá causar queimaduras, principalmente na derme.[46] Para controlar isso, autores[31] [32] [35] [41] [43] [44] [45] sugerem que a temperatura da pele não exceda 42°C, pois a temperatura 5 mm abaixo da subderme é em torno de 5°C mais alta do que a temperatura da superfície. Levantamentos na literatura[48] [49] mostram também que a hipercromia é uma complicação encontrada tanto na lipoaspiração convencional quanto nas lipoaspirações associadas a tecnologias, como a vibrolipoaspiração, lipo ultrassônica e a lipoaspiração assistida por laser.[21] [50] [51]

Neste estudo, houve 4 casos de seroma em pacientes submetidos à lipoaspiração assistida por laser e a cirurgias combinadas, e 1 caso em um paciente submetido somente à lipoaspiração assistida por laser, num total de 2,07% de complicações. Porém, das cirurgias associadas, apenas um caso de seroma ocorreu na associação com a abdominoplastia. O aparecimento de seromas foi uma das complicações encontradas nos trabalhos na literatura,[7] [39] [50] [51] [52] [53] [54] com variação de incidência de 1,25 a 29,97%; a incidência de seroma foi maior nas lipoaspirações associadas às tecnologias que geraram mais calor aos tecidos.

Para se evitar o seroma, evitou-se também alta energia acumulada em regiões de sulcos em que o panículo adiposo já se encontrava com pouca espessura, e fez-se uso adequado de compressão precoce, indicada para minimizar os riscos desta complicação,[7] [50] seja com modeladores ou tappings (curativos adesivos de compressão e tensão). Apesar de não ter encontrado dados na literatura sobre esta orientação, o autor deste estudo orienta evitar ficar sentado ao longo do dia, por muitas horas, nos primeiros 15 dias de PO, para não prejudicar a drenagem adequada da linfa das regiões inguinais e provocar uma cicatrização entre os tecidos cruentos, internamente, formando aderências inestéticas, como foi observado nos casos deste estudo em que os pacientes que tiveram que voltar ao trabalho precocemente, mantendo posição sentada e viagem prolongada.

Quanto à abdominoplastia, após o caso de epidermólise (0,41%) na região final do retalho, que evoluiu bem, e que também pode ter sido causada por outros motivos, como compressão externa inadequada, optou-se por não mais fazer os sulcos horizontais característicos da alta definição, associados ao descolamento do retalho abdominal; apenas a média definição, por uma preocupação quanto à maior desvascularização do retalho dermogorduroso abdominal. Hoyos et al.[54] publicaram um trabalho em 2012 envolvendo 181 pacientes pós-parto que fizeram miniabdominoplastia e plicatura da musculatura reto do abdome, juntamente com a lipoescultura de definição; eles não observaram nenhum caso de necrose de retalho cutâneo, mas descreveram a lipoaspiração superficial nas marcações de média definição, ou seja, na linha alba, semilunares e dos músculos oblíquos. Raghuram et al.,[55] numa meta-análise envolvendo 13 estudos e 12.599 pacientes, relataram que a lipoaspiração tradicional associada à abdominoplastia apresentou menor incidência de necrose do retalho do que os casos submetidos somente à abdominoplastia: 0,39% e 1,01%, respectivamente. Em 2019, Viaro[52] apresentou 1 caso (1,25%) de necrose de retalho de abdome na associação entre lipoaspiração de definição e abdominoplastia. Porém, os riscos de necrose cutânea não se limitam à associação de lipoaspiração e abdominoplastia. Outros estudos[9] [51] também relataram casos de necrose de pele apenas com o procedimento de lipoaspiração. Kim et al.,[51] em seu trabalho de 2011 envolvendo 2.398 casos de lipoaspiração superficial, divididos em 3 subgrupos (vibrolipoaspiração, vibrolipoaspiração associada ao ultrassom externo e vibrolipoaspiração associada ao ultrassom externo e à endermologia), observaram 4 casos (0,6%) de necrose de pele no subgrupo de vibrolipoaspiração. Outro estudo[9] com 534 procedimentos utilizando o endolaser de diodo 980 nm associado à aspiração ou massagem local apresentou 1 caso de necrose, próxima do umbigo, em um paciente que havia passado por procedimentos laparoscópicos.

Do ponto de vista estético, irregularidades de contorno são as maiores complicações que significativamente diminuem a satisfação do paciente.[49] [51] Neste estudo houve 5,39% de complicações que trouxeram prejuízo ao contorno corporal, e que foram passiveis de correção na maioria dos casos com apenas 1 procedimento cirúrgico. Entre os casos de complicações referentes às irregularidades de contorno, incluindo fibroses (nódulos e retrações) e marcas inestéticas (8–3,32% dos procedimentos e equivalente a 47% dos casos de complicações), 4 deles passaram pela segunda cirurgia para tratamento da complicação, e 1 precisou passar pelo terceiro procedimento, com melhora do aspecto. Em 1994, Gasperoni e Salgarello[56] publicaram os resultados de lipoaspiração superficial de abdome, coxas e braços, e tiveram 9% de complicações, sendo as maiores delas as irregularidades de contorno e ondulações (92%). Numa revisão[51] de 2010, 2.398 casos de lipoaspiração superficial foram divididos em 3 subgrupos: o subgrupo I era composto por 682 pacientes submetidos à vibrolipoaspiração, com 12,2% de complicações; o subgrupo II, por 884 pacientes submetidos à vibrolipoaspiração associada à energia externa de ultrassom, com 2,2% de complicações; e o subgrupo III, por 832 pacientes submetidos à vibrolipoaspiração associada à energia externa de ultrassom e endermologia, com 7,6% de complicações. Quase todos os casos de irregularidades de contorno (71; 8,45%) foram resolvidos com cirurgias adicionais ou enxerto de gordura: 40 reoperações (1,66%), sendo que 6 pacientes ainda continuaram insatisfeitos. Ao todo, 21 pacientes (52,5%) passaram por um terceiro procedimento, mas ainda continuaram insatisfeitos. Neste estudo, todos os pacientes submetidos à uma segunda ou terceira cirurgia ficaram satisfeitos. Sazaki e Tevez[41] apresentaram 5% de nodulações dentro de 6 semanas, especialmente na parte superior do abdme e na região periumbilical, que foram tratadas com ultrassom externo. Outros autores[6] [50] [57] [58] também descrevem as nodulações nas áreas tratadas com a associação de tecnologias à lipoaspiração.

Quanto maior a diferença de volume entre as áreas menos aspiradas e as regiões de sulcos mais aspiradas, maior será a definição e as chances de resultados artificiais e possíveis distorções anatômicas provocadas por futuras variações de peso corporal. Para isso, o autor deste estudo procura manter uma relação de pinch test de 1:2, comparando áreas sulcadas e áreas lipoaspiradas. Alguns estudos têm como referência para a finalização da aplicação do endolaser a aferição da temperatura cutânea com termômetro externo ao alcançar a temperatura entre 34 e 42°C;[7] [30] [31] [32] [36] [38] [41] [43] [46] [58] porém, neste estudo, optou-se pelo controle tátil da temperatura,[7] [8] [9] [10] pela palpação da área em tratamento e do próprio pinch test [7] [33] [35] e da energia acumulada mostrada no aparelho de laser.[8] [29] [32] [33] [34] [57] O pinch test é uma manobra importante para qualquer cirurgião de lipoaspiração experiente, e deve ser empregado de forma pré-operatória para avaliar a espessura de pele e a espessura da gordura; no intraoperatório, para monitorar o progresso do procedimento; e no PO, para avaliar a qualidade do resultado.[35]

No sexo feminino, mais prevalente neste estudo, a celulite, ou lipodistrofia ginoide (LDG), foi observada pelas características anatômicas do tecido areolar superficial; no masculino, os septos fibrosos são menores e arranjados em planos oblíquos com pequenos lóbulos de gordura, ao passo que, na mulher, os lóbulos são maiores e com septos paralelos. Além disso, no tecido celular subcutâneo, mulheres apresentam porcentagem de tecido adiposo superficial, comparado ao tecido adiposo profundo, de aproximadamente 49% e homens, 34%, o que também resulta nas diferenças do contorno corporal e localização dos acúmulos de gordura.[17] Quando se avaliam os resultados, outros aspectos além de sexo e idade podem ser considerados, como as áreas do corpo (abdome, flancos e tronco) e os septos fibrosos conectados à fáscia muscular. Quanto maior a flacidez da região a ser tratada, maior a dificuldade de proporcionar um resultado mais satisfatório com apenas uma sessão de aplicação do laser; resultados melhores requerem mais sessões. Em 2019, Danilla et al.[50] relataram que os 33 pacientes de sua casuística (7,91%) que não tiveram boa definição ou resultados não naturais, estavam com sobrepeso ou flácidos. Neste estudo, os exames de imagem no PO só foram realizados nos casos que precisaram passar por um segundo ou terceiro procedimento.

Os efeitos da lipólise assistida por laser são causados por energia térmica. A luz do laser é convertida em energia térmica na gordura, nos tecidos colagenosos (por seu teor de água), e na hemoglobina.[45] Os comprimentos de onda diferentes apresentam coeficiente de absorção variados para a gordura, água e hemoglobina; a gordura contém entre 14 e 17% de água, e o colágeno, 60 a 70%.[7] [45] A duração da atividade do laser nos tecidos é altamente variável e depende da área total de tratamento, da espessura e do volume de gordura a ser removida, do grau de flacidez de pele e da presença de cicatrizes internas anteriores (de um procedimento secundário, por exemplo).[35]

Os comprimentos de onda de 1.064 nm e 980 nm são mais bem absorvidos pela água do que pela gordura.[7] [32] [59] O laser de ND:YAG no comprimento de 1.064 nm não tem tanta afinidade pela gordura; no entanto, o comprimento de 924 nm tem maior absorção pelas células adiposas.[45] Entre 900 e 950 nm, a absorção da gordura é maior que a absorção da água. O coeficiente de absorção da gordura é 7 vezes maior no comprimento de onda de 924 nm do que no de 1.064 nm.[32] Em 975 nm, o pico de absorção da água é maior do que em 1.064 nm.[32] [59] Anderson et al.[59] observaram que nos comprimentos de onda de 915 nm, 1.210 e 1.720 nm, existe mais seletividade para a gordura do que para a água ([Fig. 11]). O comprimento de onda 1.444 nm tem muito mais afinidade pela água do que pela gordura.[7]

Fig. 11 Coeficiente de absorção da água e do tecido adiposo humano e comprimentos de onda de luz.

Neste levantamento, a média de energia acumulada no abdome foi de 3.504 J; no flanco direito, de 3.066 J; e, no esquerdo, de 2.965 J. Estudos[8] [9] [23] mostram que aplicação do laser de 980 nm e 1.064 nm, com baixa energia, causa dano reversível ao adipócito, confirmado po sua tumefação. Já com energias mais altas, ocorreram rupturas dos adipócitos, coagulação da fibra de colágeno e de pequenos vasos, tornando o dano irreversível.[8] [9] [23] Outro trabalho[33] afirma que obteve bons resultados tratando o abdome tratado com energia acumulada de 2000 J. Badin et al.[39] relataram que a área tratada com 3.000 J de energia acumulada apresentou danos irreversíveis (retração citoplasmática e lise de membranas) em 1 paciente tratado com lipoaspiração assistida por laser de Nd:YAG com comprimento de 1.064 nm.[39]

Quando em contato com o tecido gorduroso, a energia da luz produzida pelo laser é absorvida e convertida em calor, o que faz o conteúdo dos adipócitos se expandir, e sua membrana celular, se romper.[8] A energia produzida na ponta da fibra pode se acumular em níveis prejudiciais ao tecido. Podem ocorrer lesões térmicas subcutâneas ou cutâneas excessivas, o que leva à carbonização dos tecidos.[23] [35] Com base nessa preocupação, em tecidos mais fibrosados, realizou-se o procedimento com menos energia e menos energia acumulada, para não aumentar os riscos de superaquecimento do tecido e, consequentemente, provocar mais irregularidades.

A velocidade de aplicação do laser foi ≤ 10 cm/s, e variou conforme a necessidade de maior ação do laser na região operada (em casos de maior espessura da área a ser tratada, na hipoderme e na derme, por exemplo), tal qual artigos utilizados para esta pesquisa.[31] [35] [57] [58]

Neste estudo, nos casos tratados com o comprimento de onda de 915 nn, o lipoaspirado mostrou-se menos sanguinolento, mas, quando houve a necessidade de lipoenxertia, esse comprimento foi menos utilizado, tal qual sugerido por outros trabalhos.[35] [37] O uso de comprimento de onda de 980 nm mostrou-se eficaz para a retração de pele, visualmente perceptível, o que corrobora os relatos na literatura.[7] [9] [26] [31] [32] [33] [34] [58] [60] O resultado melhorava a cada mês e, principalmente, após o terceiro mês, e se tornou mais ainda perceptível nos casos em que um novo procedimento foi realizado, com resultados duradouros ao longo dos anos. Apesar de o estudo envolver procedimentos que puderam ser acompanhados pelo tempo mínimo de 6 meses de PO, com exceção de 4 pacientes que não ficaram satisfeitos e não quiseram retornar após 6 meses, todos os outros foram seguidos por até 1 ano de PO, e alguns, por mais tempo, por serem pacientes assíduos e por terem se submetido a outros procedimentos anos depois, o que permitiu o acompanhamento dos resultados e de sua durabilidade.

Com o aparecimento de complicações, principalmente marcas inestéticas e fibroses, a energia acumulada nas áreas a serem tratadas foi diminuída, nos casos subsequentes, o que corrobora também tem como a curva de aprendizado do uso de uma técnica e associada à uma tecnologia como qualquer outra. É preciso considerar o tipo de pele, a espessura de panículo e o perfil dos pacientes na decisão da potência da energia aplicada e acumulada nos tecidos que serão tratados, sempre buscando o melhor para cada caso, individualmente.

A principal indicação da laserlipólise e da lipoaspiração assistida por laser é para o contorno corporal, tanto em procedimentos primários quanto em secundários. Essa técnica pode ser útil em acúmulos de gordura pequenos, bem definidos e localizados, ou em grandes áreas do contorno corporal. O campo de candidatos se expande com relação ao da lipoaspiração tradicional, por ser a lipoaspiração assistida por laser mais capaz de tratar alguns desses pacientes com frouxidão de pele que não teriam uma adaptação aceitável de pele com as técnicas tradicionais.[35]

Apesar de o uso do laser de diodo, no comprimento de onda na faixa de 980 nm, associado à lipoaspiração estar estabelecido como alternativa eficaz e segura à lipoaspiração convencional, com resultados objetivos e subjetivos satisfatórios e baixo índice de complicações,[7] [9] [26] [31] [32] [33] [34] [58] [60] o autor aponta como limitações, o fato de este estudo ser retrospectivo, não comparativo, e as dificuldades relativas aos métodos para a padronização da avaliação dos resultados. Encontrou-se na literatura somente um estudo de casos[48] de pacientes submetidos à lipoaspiração de alta definição com endolaser além de outro já publicado pelo autor[26] do presente estudo. Entretanto, nesse outro estudo,[48] os pacientes foram operados por 2 cirurgiões diferentes, e 1 deles utilizou o VASER (lipoaspiração ultrassônica), e outro, o laser com comprimento de onda de 980 nm; mas os resultados, em vez de separados, foram agrupados, sem distinção entre os pacientes submetidos a diferentes técnicas, o que impossibilita uma comparação específica dos dados desse estudo com os do presente estudo. Novos estudos devem ser realizados para a otimização da eficácia, da segurança do tratamento e, sobretudo, para padronizar a avaliação dos resultados.

 

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Conclusão

A lipoaspiração de definição assistida por laser com comprimentos de onda de 915 nm e 980 nm se mostrou uma técnica factível e reprodutível no aprimoramento do contorno corporal e na definição muscular. A técnica apresentou resultados satisfatórios em mais de 98% dos casos, com um baixo índice de complicações.

 

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Conflito de Interesses

O autor não tem conflito de interesses a declarar.

Contribuições do Autor

RPM: análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito, aquisição de financiamento, coleta de dados, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento de recursos, gerenciamento do projeto, investigação, metodologia, realização das operações e/ou experimentos, redação – preparação do original, redação – revisão & edição, supervisão, validação e visualização.

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Publication History

Received: 22 November 2024

Accepted: 06 February 2025

Article published online:
14 May 2025