Avaliação de uma tática cirúrgica na prevenção de fístula oronasal durante a palatoplastia em pacientes fissurados

Resumo

A fístula oronasal é uma complicação comum em cirurgias de reparo da fissura palatina, e representa um desafio devido à escassez de tecido na região afetada. A incidência dessa complicação varia de 3% a 46%, sendo mais prevalente na região III da classificação de Pittsburgh, que corresponde à junção entre os palatos duro e mole. Este estudo tem como objetivo avaliar uma tática cirúrgica para reduzir a incidência de fístulas oronasais. Realizou-se um estudo retrospectivo com 142 pacientes consecutivos submetidos à palatoplastia entre janeiro de 2018 e junho de 2024 no Hospital Santa Izabel, utilizando a técnica de 2 retalhos associada a uma tática para reduzir a tensão da sutura. Foram analisados fatores como tipo de fissura (pela classificação de Veau), idade à cirurgia, sexo, tamanho da fissura e incidência de fístulas (conforme a classificação de Pittsburgh). A incidência de fistulas oronasais foi de 1,4%, significativamente menor do que a relatada na literatura, sem ocorrência de fístulas na zona III, onde são mais frequentes. A tática mostrou-se eficaz na redução da formação de fístulas, mesmo em pacientes com fissuras amplas e comorbidades associadas, o que evidencia a sua viabilidade e os benefícios para a prática clínica.

 

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Palavras-chave

fissura palatina - fístula - fístula bucal - palato duro - palato mole

Introdução

Fístula oronasal (FON) é uma complicação que todos os cirurgiões buscam evitar devido à sua complexidade e à necessidade de reoperações em palatos previamente operados, além de suas implicações no desenvolvimento facial e na fala. A FON é definida como a falha no processo de cicatrização após a primeira cirurgia de reparo do palato, o que resulta em uma abertura patente entre as cavidades oral e nasal.

A incidência de FON varia amplamente na literatura, de 3 a 46%.[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] Em uma revisão recente,[29] a incidência foi relatada entre 6,4 e 8,6%. A classificação de Pittsburgh[30] é utilizada para categorizar a localização da FON em sete tipos: I) úvula; II) palato mole; III) junção dos palatos mole e duro; IV) palato duro; V) junção dos palatos primário e secundário; VI) alveolar lingual; e VII) alveolar labial. Uma meta-análise[6] com incidência de FON de 6,9% demonstrou a ocorrência de fístulas segundo a classificação de Pittsburgh: tipo I – 0%; tipo II –15,7%; tipo III – 50%; e tipo IV – 32,6%.

Apesar de haver diversas técnicas cirúrgicas disponíveis para a palatoplastia, a literatura ainda carece de consenso sobre a abordagem ideal para prevenir a formação de FON. Uma meta-análise[31] indicou que não há diferença estatisticamente significativa entre as técnicas de palatoplastia e a incidência de FON. As técnicas mais utilizadas apresentam as seguintes taxas de fístula: furlow – 6,6%; duplo retalho – 5,1%; Wardill Kilner – 12,5%; von Langenbeck – 11,5%; Sommerland – 14,3%; outras – 6,7%.

Embora muitos estudos destaquem a experiência do cirurgião como um fator associado à menor incidência de FON, outros não encontram significância estatística.[3] [32] O tipo de fissura palatina está associado à incidência de FON.[19] De acordo com a classificação de Veau, observa-se que, quanto maior o grau, maior o risco de FON,[9] com aumento de 2,64 vezes no índice de FON correspondente ao aumento na classificação de Veau. Há consenso na literatura[25] [31] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] quanto a três aspectos importantes: a tensão da sutura como fator principal para a formação de FON, a relação entre a largura da fissura e a quantidade de tecido palatino disponível para reconstrução, e que dissecções palatinas mais agressivas e incisões relaxantes laterais podem reduzir a tensão da sutura, o que diminui a incidência de FON.

 

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Objetivo

Este estudo tem como objetivo avaliar uma tática cirúrgica para reduzir a incidência de FON, especialmente na zona III de Pittsburgh, onde a incidência é mais pronunciada.

 

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Materiais e Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Santa Izabel, em Salvador, Bahia, onde foi realizado. Trata-se de um estudo retrospectivo que envolveu 142 pacientes consecutivos submetidos à palatoplastia primária entre janeiro de 2018 e junho de 2024, período no qual a nova tática cirúrgica foi introduzida. Todos os pacientes com fissura palatina e labial sem cirurgia prévia no palato foram incluídos, independentemente de apresentarem comorbidades ou síndromes associadas.

Os pacientes foram estratificados de acordo com o tipo de fissura segundo a classificação de Veau, sexo, idade no momento da cirurgia e largura da fissura, medida por meio de fotografias pré-operatórias; calculamos também a razão a/b da largura, em que “a” é a largura da fissura e “b” é a largura do forame da artéria palatina maior. A incidência de fístula foi avaliada segundo a classificação de Pittsburgh. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, que utilizou a técnica de dois retalhos para a palatoplastia,[40] e os pacientes foram avaliados 30 dias após a cirurgia.

A nova tática cirúrgica foi projetada para reduzir a tensão na sutura na zona III de Pittsburgh, onde ocorrem 50% das fístulas. A zona III é uma área de transição entre os palatos duro e mole, com tecidos finos geralmente suturados em dois planos: um na mucosa nasal e outro na mucosa oral. O método proposto introduz um terceiro plano de sutura no periósteo, tecido mais resistente à tração, com um ou dois pontos em “U” utilizando Vicryl 4.0 ([Figs. 1] [2] [3]).

Fig. 1 Marcada com azul de metileno, a porção distal do palato após o descolamento do retalho mucoperiosteal. Ao retornar o retalho à sua posição, a porção distal do periósteo é marcada, e indica onde a sutura da terceira camada deve ser realizada.

Fig. 2 Marcada com azul de metileno, a porção distal do palato contralateral após o descolamento do retalho mucoperiosteal. Ao reposicionar o retalho, a porção distal do periósteo é marcada, e indica onde a sutura da terceira camada deve ser realizada.

Fig. 3 Realização da sutura no periósteo previamente marcado com azul de metileno.

A palatoplastia foi realizada sob anestesia geral, utilizando a técnica de dois retalhos mucoperiosteais com veloplastia intravelar, seguindo os princípios de Sommerland[41] e com incisões relaxantes laterais. A sutura foi aplicada à mucosa nasal e à musculatura, com introdução do terceiro plano de sutura na zona de transição, utilizando um a dois pontos em “U” no plano do periósteo na porção distal do retalho mucoperiosteal. O fechamento da mucosa oral foi então realizado, e material hemostático foi colocado nas áreas cruentas. Os pacientes foram mantidos em dieta líquida por 7 dias, sem restrição de movimento das mãos e braços.

 

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Resultados

Dos 142 pacientes, 59 eram do sexo feminino e 83, do sexo masculino. De acordo com a classificação de Veau, os resultados foram: tipo I – 7,04%; tipo II – 8,42%; tipo III – 61,26%; e tipo IV – 23,23%. A maioria dos pacientes (73,23%) foi operada com menos de 24 meses de idade, ao passo que 15,49% foram operados entre 24 e 47 meses, e 11,26% tinham mais de 48 meses. A razão de largura da fissura foi < 0,40 em 83,09% dos pacientes e > 0,40 em 16,09%.

Tabela 1

Classificação de Veau		Sexo		Idade à cirurgia (meses)			Razão da largura fenda
		Masculino	Feminino	< 24	24–48	> 40	< 40	≥ 40
Tipo I (n)	10	6	4	10	0	0	10	0
Tipo II (n)	12	7	5	6	5	1	9	3
Tipo III (n)	87	55	32	67	11	9	80	7
Tipo IV (n)	33	20	13	21	6	6	19	14

A incidência total de FON foi de 1,4%, observada em 2 pacientes, classificados com Veau tipo IV, que tinham menos de 24 meses de idade, apresentavam uma razão de largura da fissura maior que 0,40, e as fístulas estavam na zona II.

Uma análise adicional revelou que um dos pacientes apresentava um distúrbio comportamental com movimentos repetitivos mão-boca, conforme relatado pela mãe. No segundo caso, foi observada uma fossa velopalatina nas fotos pré-operatórias, e uma dissecção inadequada contribuiu para a formação da fístula pelo cirurgião ([Figs. 4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]).

Fig. 4 Paciente de grau II de Veau: razão ≥ 40, pré-operatório.

Fig. 5 Paciente de grau II de Veau: razão ≥ 40, pós-operatório.

Fig. 6 Paciente de grau III de Veau: razão ≥ 40 , pré-operatório.

Fig. 7 Paciente de grau III de Veau: razão ≥ 40 , pós-operatório.

Fig. 8 Paciente de grau II de Veau: razão ≥ 40 , pré-operatório.

Fig. 9 Paciente de grau II de Veau; razão ≥ 40 , transoperatório. Observam-se a área de maior tensão dos retalhos, e a realização do terceiro plano de sutura.

Fig. 10 Paciente de grau II de Veau: razão ≥ 40, trans operatório, com a realização de 2 pontos em “U” na porção distal do periósteo e sutura da mucosa oral.

Fig. 11 Paciente de grau II de Veau: razão maior do que 40, pós-operatório.

 

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Discussão

A prevenção eficaz da FON ainda é um objetivo crucial na prática da palatoplastia. O fechamento da FON geralmente resulta em mais cicatrização na região do palato e nas áreas adjacentes, além de submeter o paciente a procedimentos cirúrgicos adicionais. Independentemente da técnica cirúrgica utilizada para o fechamento do palato fissurado, a incidência de FON persiste. Alguns estudos sugerem que a experiência do cirurgião está associada a menores taxas de FON, ao passo que outros não encontram diferença estatística.

A distribuição de sexo e idade dos pacientes submetidos à cirurgia permanece consistente com as de outros estudos publicados. Com relação às causas de formação da FON, o tipo de fissura é um fator significativo, com risco aumentado de acordo com a classificação de Veau. O tamanho da fissura e a quantidade de tecido disponível para o fechamento estão diretamente relacionados à tensão na sutura, que se torna um importante preditor para a FON. As incisões relaxantes laterais são essenciais para reduzir a tensão. Embora 16,09% dos pacientes deste estudo apresentassem uma medição alta da largura da fissura, a introdução do terceiro plano de sutura resultou em baixas taxas de FON, demonstrando sua eficácia.

A zona III de Pittsburgh, localizada na junção entre os palatos duro e mole, apresenta a maior taxa de FON devido à alta tensão da sutura e aos tecidos finos. A introdução do terceiro plano de sutura no periósteo na zona III representou uma tentativa inovadora de minimizar a tensão nos retalhos mucoperiosteais, considerada um fator crítico na falha de cicatrização. A distribuição da força de tensão da sutura por uma maior quantidade de tecido periostal pode ter contribuído para a redução significativa da incidência de FON observada neste estudo.

Os casos de fístula na Zona II foram analisados, e identificou-se um distúrbio comportamental em um dos casos, com diagnóstico de autismo leve e relatos maternos de movimentos repetitivos mão-boca. No segundo caso, uma fossa velopalatina foi notada nas fotos pré-operatórias, o que indicava dissecção inadequada como causa da fístula. É crucial analisar individualmente os casos de FON para entender os fatores contribuintes e aprimorar a abordagem cirúrgica para reduzir sua incidência.

 

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Conclusão

A tática cirúrgica introduzida apresentou resultados importantes na redução da incidência de FON em pacientes submetidos à palatoplastia primária. Embora os resultados sejam encorajadores, estudos prospectivos adicionais são necessários para validar esses achados. A implementação de estratégias cirúrgicas e a análise de fatores individuais que contribuem para a formação de FON são essenciais para melhorar ainda mais os resultados cirúrgicos.

 

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Conflito de Interesses

Os autores não têm conflito de interesses a declarar.

Contribuições dos Autores

GLU: análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito e redação – revisão & edição; ECF: coleta de dados e metodologia; e LGU: análise e/ou interpretação dos dados e redação – preparação do original.

Número do comitê de ética

CAAE 74866323.5.0000.5520.

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Publication History

Received: 15 December 2024

Accepted: 06 February 2025

Article published online:
14 May 2025