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diabetes type 2 - insulin
Normnahe Glukosewerte | Ziel der Behandlung der Hyperglykämie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist eine möglichst
normnahe Blutglukoseeinstellung – so die American Diabetes Association (ADA) und die
European Association for the Study of Diabetes (EASD) in ihrer gemeinsamen Stellungnahme
[1]. Dabei müssen das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigt
werden. Hintergrund dieser Empfehlung sind Studien, die günstige Auswirkungen einer
normnahen Glukosestoffwechseleinstellung auf das Auftreten mikrovaskulärer [2] und in geringerem Maße auch makrovaskulärer [3] Diabeteskomplikationen ergaben.
Individueller HbA
1c
-Zielkorridor | Eine intensive Diabetestherapie geht mit einem gesteigerten Risiko für Hypoglykämien
und Gewichtszunahme einher [4]. Aus diesem Grunde formulieren die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in ihren Praxisempfehlungen [5]
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eine möglichst normnahe Blutglukoseeinstellung
-
mit einem individuellen HbA1c-Zielkorridor von 6,5–7,5 %.
Dabei sollen möglichst wenig Nebenwirkungen wie schwere Hypoglykämien oder Gewichtszunahme
auftreten, und die Belastungen des Patienten durch die Therapie sollen minimal sein.
Frühe Pharmakotherapie | Werden die erforderlichen lebensstilmodifizierenden Maßnahmen nicht oder unzureichend
umgesetzt oder sind sie nicht erfolgreich, sehen die aktuellen Praxisempfehlungen
eine frühe Pharmakotherapie zur Erreichung des individuellen Therapieziels vor [5]. Möglich ist dabei auch der frühzeitige Einsatz eines (Verzögerungs-) Insulins,
etwa wenn Metformin nicht vertragen wird oder eine Kombinationstherapie erforderlich
ist. Die Zeitvorgaben, bis die individuellen Therapieziele erreicht sein sollen, sind
mit 3–6 Monaten eng. Dies verdeutlicht, dass eine „clinical inertia“ (klinische Trägheit),
also das Ausbleiben des Beginns oder der Intensivierung einer erforderlichen Therapie,
nicht hinzunehmen ist. Denn trotz der Empfehlungen der führenden Fachgesellschaften
werden die Therapieziele vielfach nicht erreicht [6]. Dagegen ergaben viele Studien, dass der frühe Einsatz von Insulin, wie insbesondere
des langwirkenden Analoginsulins Glargin, als Erst- oder Zweitlinientherapie effektiv
und sicher ist [7].
Effektiv und sicher | Zuletzt verdeutlichte die ORIGIN-Studie [8], dass die langfristige Verwendung von Insulin Glargin sicher ist. Sie umfasste mehr
als 12 000 Patienten über 6,2 Jahre.
-
Das Risiko für schwere Hypoglykämien war gering,
-
die Gewichtszunahme moderat und
-
weitere orale glukosesenkende Medikamente oder komplexe Insulinregimes waren seltener
erforderlich als bei Standardtherapie.
Darüber hinaus wiesen die mit Insulin Glargin behandelten Studienteilnehmer mit gestörter
Nüchternglukose oder gestörter Glukosetoleranz ein um 20 % verringertes Risiko für
die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes auf. Ein möglicher Grund für das reduzierte Progressionsrisiko
war, dass die Gruppe, die Insulin Glargin erhielt, während der gesamten Studie niedrigere
HbA1c-Werte aufwies.
Erholung der Betazellfunktion? | Im Einklang mit diesem Erklärungsansatz zeigten frühere Arbeiten, dass eine kurzfristige
aggressive Insulingabe als Erstlinientherapie eines neu-diagnostizierten Typ-2-Diabetes
zu einer Erholung der Betazellfunktion und einer Verbesserung der Insulinsensitivität
führen kann [9]. Als effektive Methoden für eine kurzfristige intensive Insulintherapie kamen zum
Einsatz:
-
eine kontinuierliche subkutane Insulintherapie
-
eine intensivierte konventionelle Insulintherapie
-
eine Basalinsulin-unterstütze orale Therapie.
Drei Monate nach einer intensiven Insulintherapie konnten zwei Drittel der Patienten
allein mit einer auf einer Änderung des Lebensstils basierten Therapie behandelt werden,
nach 24 Monaten waren es noch rund 40 % [9]. Ein wichtiger Prädiktor für eine Remission nach einer kurzfristigen intensiven
Insulintherapie scheint die Verbesserung der Beta-Zell-Funktion zu sein [10].
Fazit | Basierend auf diesen Ergebnissen sehen die Praxisempfehlungen der DDG eine zumindest
initiale Insulintherapie in jeder Therapiestufe vor, wenn das HbA1c stark erhöht ist oder eine rasche Stoffwechselverbesserung angestrebt wird [5].
