Zusammenfassung
Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis sind aktuell in den Fokus
gerückt, weil es neue Erkenntnisse zu Diagnose, Risikofaktoren und Behandlung
gibt, die jüngst zu einer gemeinsam von Gastroenterologen (DGVS) und
Viszeralchirurgen (DGAV) verfassten deutschen Leitlinie geführt haben.
Entsprechend dieser Leitlinie ist die Diagnose Divertikulitis nur dann gesichert,
wenn ein Schnittbildverfahren (Ultraschall [US] oder Computertomographie [CT])
den klinischen Verdacht (Validität des CRP > Leukozyten oder auch Fieber)
durch Nachweis entzündlicher Veränderung am Divertikel bestätigt. Aus Gründen
der Praktikabilität und entsprechend den Vorschriften des Strahlenschutzes sowie
äquivalenter diagnostischer Treffsicherheit ist der US die Methode der 1. Wahl.
Der US bietet eine bessere Auflösung und die Berücksichtigung der
Schmerzlokalisation bei der Untersuchung. Die CT erkennt besser Abszesse in
tiefen Abschnitten des Abdomens und in schwer einsehbaren Regionen des kleinen
Beckens.
Klinik, Labor und Bildgebung ermöglichen die Abgrenzung zahlreicher
Differentialdiagnosen und stellen auch die Grundlage einer neuen Klassifikation
dar (Classification of Diverticular Disease, CDD), die alle Formen einer
Divertikelkrankheit umfaßt, von der Divertikulose bis zur Divertikelblutung,
einschließlich der verschiedenen Ausprägungen einer Divertikulitis. Diese
Klassifikation, die bei jedem Patienten mit der Diagnose Divertikelkrankheit zur
Verwendung kommen sollte, ist unabhängig von besonderen diagnostischen Vorlieben
und sowohl bei konservativer wie auch operativer Therapie anwendbar.
Die Zahl reiterativer Episoden einer Divertikulitis stellt heute keine Indikation
mehr für eine Operation dar; diese orientiert sich an der Schwere und / oder
Komplikationen im Kontext mit Patienten-Faktoren (z. B. Leidensdruck). Aktuelle
Daten lassen einen Verzicht auf Antibiotika unter definierten Umständen bei
unkomplizierter Divertikulitis möglich erscheinen, wohingegen ihr Wert bei
komplizierter Divertikulitis oder gefährdeten Patienten unstrittig ist.
Spasmolytika und Flüssigkeitsersatz sind im Einzelfall erforderlich, während
schädigende Medikamente (NSAR) vermieden werden sollten. Andere traditionelle
Empfehlungen wie Nulldiät, Bettruhe und Laxantien entbehren der
wissenschaftlichen Evidenz. Viele Überlegungen zur Primär- und
Sekundärprävention beruhen auf epidemiologischen Erkenntnissen. Gedeckte
Perforationen (CDD Typ 2a), rekurrierende Episoden einer unkomplizierten
Divertikulitis und sogar einige Abszesse > 1 cm (CDD Typ 2 b) reagieren
häufig erfolgreich auf eine medikamentöse Therapie. Eine sach- und zeitgerechte
Indikationsstellung zur Operation bedarf daher einer präzisen Klassifikation und
enger klinischer Kontrolle im Rahmen vertrauensvoller interdisziplinärer
Zusammenarbeit von Gastroenterologen und Chirurgen.
Abstract
Diverticulosis, diverticular disease and diverticulitis have come into focus
again because new aspects concerning diagnosis, risk factors and treatment arose
only recently which prompted a new Guideline released by the DGVS and DGAV
summarising the current evidence.
Along with the guideline’s essentials for medical practice a diagnosis of
diverticulitis is considered unsatisfactory unless a cross-sectional imaging
method (either ultrasonography [US] or computed tomography [CT] ) has proven
that the clinical findings and inflammation (CRP considered superior to WBC and
temperature) are due to diverticular inflammation. For reasons of practicability
and considering relevant legislation for radiation exposure protection, US is
the primary – and usually effectual – diagnostic method of choice as it is
equipotent to CT. While US offers better resolution and enables precise imaging
exactly at the location of pain as well as reiterative application, the latter
implies advantages in the case of a deep abscess or diverticulitis in difficult
locations (e. g. the small pelvis).
Clinical evidence and laboratory and imaging findings allow for distinguishing a
large number of differential diagnoses and also form the basis of a new
classification (classification of diverticular disease, CDD) which comprises all
forms of diverticular disease, from diverticulosis to bleeding and to the
different facettes of diverticulitis. This classification –which should be
applied in any patient with the diagnosis of diverticular disease- is
independent of specific diagnostic preferences and applicable both to
conservative and operative treatment options.
While the number of recurrent episodes is no longer a significant indicator for
surgery in diverticulitis, severity and / or complications determine treatment
options along with the patients preferences. According to first data,
conservative treatment may waive antibiotics under certain circumstances,
however they are indispensible in complicated disease or patients bearing risk
factors. Spasmoanalgetics and supportive fluid supply are individually
necessary, and avoidance of potentially aggravating medications (e. g. NSAIDS)
appears advisable, but many suggestions (nil by mouth, bed rest, laxatives) come
along without an adaequate body of evidence. Similarly medical advice concerning
prevention and secondary prophylaxis relies mainly on epidemiological
plausibility. Because minor perforations (CDD type 2 a) as well as recurrent
episodes of uncomplicated diverticulitis and even some abscesses > 1 cm (CDD
type 2 b) respond favourably to medical treatment, the timely indication for
surgery in these cases requires precise classification along with a close
surveillance in trustful cooperation between the gastroenterologist and the
surgeon.
Schlüsselwörter
Divertikelkrankheit - Divertikulitis - Darmsonografie
Keywords
diverticular disease - diverticulitis - intestinal ultrasonography
