Gesundheitswesen 2016; 78(06): 367-372
DOI: 10.1055/s-0035-1549973
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Verhaltensorientierte Bewegungsangebote in strukturierten Behandlungsprogrammen für Diabetes mellitus Typ 2 – Eine multizentrische, quasi-experimentelle Interventionsstudie

Effects of Behaviour-oriented Exercise Interventions as Supplement within Structured Health-care Programmes for Diabetes Mellitus Type 2 – A Quasi-experimental Multicentre Intervention StudyK. Eckert1, M. Lange1
  • 1Institut für Gesundheitssport und Public Health, Universität Leipzig, Leipzig
Further Information

Korrespondenzadresse

Dr. Katharina Eckert
Institut für Gesundheitssport und Public Health
Universität Leipzig
Jahnallee 59
04109 Leipzig

Publication History

Publication Date:
03 July 2015 (eFirst)

 

Zusammenfassung

Studienziel: Bewegungsprogramme zur Steigerung des körperlichen Aktivitätsverhaltens sind in den Disease Management Programmen (DMP) für Diabetes Patienten bislang nicht implementiert, obwohl die positiven Auswirkungen von körperlicher Aktivität sowohl für Personen mit Glukosetoleranzstörung als auch für Patienten mit einem manifesten Diabetes mellitus Typ 2 in mehreren Studien sowie Metaanalysen hinreichend belegt sind. Die vorliegende Studie untersucht vor diesem Hintergrund die Effekte eines 10-wöchigen verhaltensorientierten Bewegungsprogramms als ergänzende Maßnahme im Rahmen eines DMP Diabetes mellitus Typ 2 auf die patienten-orientierten Parameter des Aktivitätsverhaltens und der Lebensqualität.

Methodik: In die quasi-experimentelle, längsschnittliche Multicenterstudie im Prä-Post-Design konnten N=202 Typ 2 Diabetiker im Alter von 36 bis 79 Jahren (Alter 61,4±8,6; Diabetesdauer in Jahren 9,2±5,0; BMI 35,2±4,9) eingeschlossen werden. 46 Personen hieraus wurden einer Wartekontrollgruppe (KG) zugeordnet.

Ergebnisse: Im Posttest zeigen sich in dem Zielkriterium gesundheitsbezogene klein schreiben Lebensqualität (gLQ) signifikante Intergruppenunterschiede in den Dimensionen Körperliche Rollenfunktion (p<0,01; eta2=0,053), Schmerzwahrnehmung (p<0,01; eta2=0,051), Soziale Funktionsfähigkeit (p<0,01; eta2=0,069), Emotionale Rollenfunktion (p<0,05; eta2=0,032), Psychisches Wohlbefinden (p<0,01; eta2=0.075) sowie in dem Körperlichen (p<0,05; eta2=0,027) und Psychischen Summenscore (p<0,01 eta2=0,065). Hinsichtlich des Aktivitätsverhaltens steigerte die IG die Alltags- (p<0,05; eta2=0,030) sowie Gesamtaktivität (p<0,05; eta2=0,024) im Vergleich zur KG signifikant.

Schlussfolgerungen: Die Untersuchung zeigt, dass eine verhaltensorientierte Bewegungsintervention im Rahmen des DMP-Diabetes mellitus Typ 2 positive Effekte auf das Aktivitätsverhalten und die gesundheitsbezogenen Lebensqualität hat. Darüber hinaus ermöglicht die zentrale Koordination durch den Hausarzt die direkte Ansprache von Personen mit einem erhöhten Bedarf an einer derartigen Intervention. Basierend auf den präsentierten Ergebnissen kann die inhaltliche Modifizierung der DMP- Diabetes mellitus Typ 2 durch die Aufnahme von Bewegungsprogrammen, die einem verhaltensorientierten Ansatz folgen, in den Versorgungskatalog empfohlen werden.


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Abstract

Exercise programs do not belong to standard treatment within disease management programmes for diabetes mellitus type 2, up to now. For these reason the effects of a 10-week behaviour-oriented exercise programme have been evaluated focusing on change in activity behaviour and health-related qualitiy of life. 202 patients took part in the investigation. There were significant inbetween group differences in some aspects of the outcome parameters. The study presents useful information on how to modify existing DMPs successfully for improving patient treatment.


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Einleitung

Patienten mit Diabetes benötigen eine komplexe medizinische Versorgung. Die Komplexität der Behandlung liegt unter anderem in der vielfach bestehenden Multimorbidität der Betroffenen begründet: neben dem Diabetes sind häufig weitere chronische Erkrankungen im Rahmen eines metabolisch-vaskulären Syndroms manifest.

Nach aktuellen Angaben leiden rund 6,5 Millionen Menschen in Deutschland an einem behandlungsbedürftigen Diabetes mellitus Typ 2 [1]. Aus gesundheitsökonomischer Perspektive ist diese Entwicklung gravierend: 14,2% aller Ausgaben im deutschen Gesundheitssystem werden durch Diabetiker verursacht [2]. Ein multimorbider Diabetiker, der unter mikro- und/oder makrovaskulären Folgeerkrankungen leidet, kostet das System das 4,1-fache eines durchschnittlichen Versicherten [3]. Eine wesentliche Ursache wird in den traditionell gestalteten Versorgungsprozessen und –strukturen gesehen [4], die oft von einer passiven, sektorenhaften und diskontinuierlichen Aneinanderreihung von Behandlungsschritten geprägt ist.

Trotz einer deutlichen Besserung der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Versorgung chronisch Kranker, unter anderem durch die Einführung der Disease Management Programme (DMP) im Jahr 2002, stellt die Realisierung einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Behandlung noch die Ausnahme dar [5].

Um das übergeordnete Ziel der DMP, eine Verbesserung der medizinischen Versorgung chronisch Kranker, zu erreichen, soll laut §137 f SGB V die Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung evidenzbasierter Therapieempfehlungen durchgeführt werden. Die Einschreibung der Patienten erfolgt wie die Koordination der Programme über den Hausarzt. Zudem werden Schulungen zur Unterstützung des Selbstmanagements angeboten [6]. Bewegungsprogramme sind als integraler Bestandteil bislang nicht berücksichtigt. Dabei stellen der Bewegungsmangel und ein inaktiver Lebensstil einen erheblichen und vielfach belegten Risikofaktor zur Entstehung des Typ 2 Diabetes dar [7] [8] [9] [10] [11]. Darüber hinaus wird in einigen Metaanalysen die besondere Bedeutung der Bewegung hinsichtlich medizinischer sowie personenorientierter Effekte für die Behandlung eines manifesten Diabetes mellitus Typ 2 deutlich [12] [13].

Erste Evaluationsergebnisse im Kontrollgruppendesign, die den Mehrwert einer Bewegungsintervention als ergänzenden Versorgungsbaustein innerhalb der DMP untersuchen, liegen aktuell nur für das DMP Koronare Herzkrankheiten vor [14]. Bislang fehlen Vergleiche, die sich mit den Auswirkungen einer Bewegungsintervention innerhalb des DMP Diabetes Typ 2 beschäftigen. Vor diesem Hintergrund wurden die Effekte einer verhaltensorientierten Bewegungsintervention als ergänzende Maßnahme im Rahmen des DMP für Diabetes mellitus Typ 2 auf folgende personenorientierte Parameter

  • die subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität

  • die körperliche Aktivität

untersucht.


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Methode

Studiendesign und Stichprobe

Die Untersuchung war multizentrisch angelegt und entsprach einem quasi-experimentellen Design mit Prä-Postmessung. Als Teilnehmer dienten Versicherte einer gesetzlichen Krankenversicherung, die in einem DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben waren. Diese wurden zentral von der Krankenversicherung angeschrieben und über die Möglichkeit der Teilnahme an dem Bewegungsprogramm informiert. Die Anmeldung zu dem Bewegungsprogramm erfolgte freiwillig. An 9 bundesweiten Standorten konnten im Zeitraum von Dezember 2011 bis März 2012 insgesamt N=202 Personen in die Studie eingeschlossen werden. Überstieg die Teilnehmerzahl an einem Standort n>15, erfolgte die Zuteilung zu Interventionsgruppe (IG) oder Wartekontrollgruppe (KG) nach dem Eingang der Anmeldung. 156 Probanden nahmen an dem Bewegungsprogramm teil (IG), 46 Personen wurden der KG zugeordnet. Für die abschließenden Analysen mussten 29 Personen aufgrund unregelmäßiger Teilnahme am Bewegungsprogramm oder unvollständiger Datensätze ausgeschlossen werden. Alle Probanden gaben ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie.

Mittels Fragebogen wurden neben persönlichen Angaben zu Geburtsdatum, Gewicht, Größe, Geschlecht sowie Datum der Ersterkrankung, Daten zum Aktivitätsverhalten und zur subjektiven gesundheitsbezogenen Lebensqualität erhoben. Die Testungen erfolgten an den Standorten zu Beginn des 10-wöchigen Bewegungsprogramms (T1) und unmittelbar nach Abschluss des Programms (T2). Die Fragebögen wurden eigenständig von den Probanden ausgefüllt.

Das Durchschnittsalter der Probanden betrug 61,4 Jahre (SD=8,6). Der Männeranteil lag bei 37%. Der mittlere Body-Mass-Index (BMI) betrug 35,2 kg/m2 (SD=4,9), bei einer Spanne von 21,8 bis 50,5, wobei ca. 90% der Teilnehmer einen BMI≥30 hatten und somit unter einer Adipositas I Grades litten (WHO Klassifikation). Ca. 1/3 der Teilnehmer gab an insulinpflichtig zu sein. Die erste Diagnosestellung lag im Mittel 9,2 (SD=5,0) Jahre zurück und verhält sich somit kongruent zu bisherigen Forschungsarbeiten im Rahmen des DMP Diabetes [15].


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Messinstrumente

Für die Evaluation wurden anerkannte und valide Testverfahren ausgewählt. Die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde mit dem Short Form 36 Gesundheitsfragebogen (SF-36) von Bullinger & Kirchberger [16] durchgeführt. Mit dem SF-36 lässt sich die subjektiv empfundene Lebensqualität von Personen ab 14 Jahren auf 8 Skalen abbilden:

  • Körperliche Funktionsfähigkeit

  • Körperliche Rollenfunktion

  • Schmerzwahrnehmung

  • Emotionale Rollenfunktion

  • Soziale Funktionsfähigkeit

  • Vitalität

  • Allgemeines Gesundheitsempfinden

  • Psychisches Wohlbefinden.

Darüber hinaus lassen sich ein Körperlicher und ein Psychischer Summenscore berechnen. Der Wert 100 bedeutet maximale Gesundheit. Zum SF-36 existieren sowohl indikationsabhängige Referenzwerte als auch Normwerte gesunder Personen. Die innere Konsistenz (Cronbach’s Alpha) der Subskalen liegt zwischen r=0,57 und r=0,94.

Bei der Erfassung der körperlichen Aktivität kam der Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität (FFkA) von Frey et al. [17] zum Einsatz. Der Fragebogen setzt sich aus 8 Items zusammen und wurde für Personen im Alter zwischen 18–79 validiert. Die Vorteile des Fragebogens liegen in der Alters- und Zielgruppenunabhängigkeit sowie in der differenziellen Erfassung von körperlicher Aktivität in Alltags-, Freizeit- und Sportaktivitäten in Minuten pro Woche (Cronbachs α=>0,86).


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Bewegungsintervention

Das Bewegungsprogramm fand über einen Zeitraum von 10 Wochen einmal wöchentlich für eine Dauer von 60 min statt und wurde von lizensierten Übungsleitern („Sporttherapie bei Diabetes Mellitus“, Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e. V.) durchgeführt. Wesentliche Hauptmerkmale der Intervention bestanden in der Berücksichtigung evidenzbasierter Erkenntnisse [18] sowie in der Möglichkeit einer individuellen, dem jeweiligen Teilnehmer adäquaten Adaptation einzelner Inhalte. In den jeweiligen Stunden wurden funktionsorientierte Maßnahmen zur Steigerung der Ausdauer- und Kraftfähigkeiten sowie pädagogische Elemente der Patientenschulung und verhaltensbezogene Techniken umgesetzt [18]. Die Ausgestaltung der Einheiten erfolgte unter Berücksichtigung folgender inhaltlicher Schwerpunkte:

  • Wissensvermittlung: Vermittlung von krankheitsspezifischem Wissen sowie über die physischen und psychischen gesundheitsfördernden Effekte von körperlicher Aktivität bei Diabetes.

  • Trainieren: Kennenlernen und Ausüben von unterschiedlichen Kraftausdauer- und Ausdauermethoden. Erlernen von Aktivitäten mit hoher Alltagsrelevanz.

  • Erleben: Wahrnehmen von positiven Emotionen während des Übens und das Erfahren positiver gruppendynamischer Prozesse sowie die Vermittlung motivationaler und volitionaler Elemente zum Aufbau und Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität [18].

Eine detaillierte Darstellung der Konzeptinhalte kann im Buch „Diabetes und Bewegung. Grundlagen und Module zur Planung von Kursen“ [18] eingesehen werden.


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Statistische Analyse

Der Umgang mit fehlenden Werten, die Umkodierung sowie die Transformation der Werte erfolgte nach den Vorgaben der Fragebogenmanuale [16] [17]. Zur Überprüfung der Zielkriterien kamen neben deskriptiven Verfahren zur Beurteilung von Häufigkeiten und Verteilungen induktive Verfahren, wie T-Test-Vergleiche (T-Test für verbundene Stichproben) sowie univariate Kovarianzanalysen (ANCOVA) für Intergruppenvergleiche zum Einsatz. Aufgrund unterschiedlicher Baseline-Werte der beiden Gruppen wurde zur Überprüfung der Zielkriterien mit Adjustierung der Endwerte (T2) zum jeweiligen Baseline-Wert (T1) kontrolliert. Alter und Geschlecht flossen zusätzlich als Kovariablen in die Analyse ein. Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 festgesetzt. Alle Ergebnisse wurden durch die Berechnung von Effektstärken auf ihre praktische Relevanz überprüft um die Veränderungen zusätzlich quantitativ beurteilen zu können. Nach Cohen entspricht ein Wert von d=0,2 einem kleinen, d=0,5 einem mittleren und d=0,8 einem großen Effekt (d: Differenzmaß) sowie analog ein Wert von eta2=0,01 einem kleinen, eta2=0,06 einem mittleren und eta2=0,14 einem großen Effekt (eta2: Maß der Varianzaufklärung) [19].

Sämtliche Analysen wurden mit dem Statistikprogramm „IBM SPSS Statistics“ (Version 21) realisiert.


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Ergebnisse

Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36)

Alle Teilnehmer, unabhängig ob zur IG oder KG gehörig, schätzten ihre körperliche und psychische Lebensqualität zu T1 schlechter ein, als dies der bundesdeutschen Norm in dieser Altersgruppe entspricht ([Tab. 1]). In den Subskalen Schmerzen (p<0,05; d=0,38), Soziale Rollenfunktion (p<0,001; d=0,81) und Psychisches Wohlbefinden (p<0,001; d=0,92) zeigten sich bei der KG zu T1 signifikant schlechtere Ausgangswerte als bei der IG (T-Test für unverbundene Stichproben). Die Intragruppendifferenzen von T1 zu T2 wurden mittels T-Test für verbundene Stichproben berechnet. Über den Interventionszeitraum stellten sich bei der IG in erster Linie bei den physischen Gesundheitsparametern Verbesserungen ein, während die psychischen Dimensionen nahezu unverändert blieben. Signifikante Verbesserungen konnten für die Körperliche Funktionsfähigkeit, die Körperliche Rollenfunktion und die Schmerzwahrnehmung nachgewiesen werden ([Tab. 1]). Die Teilnehmer aus der Wartekontrollgruppe blieben in ihrer subjektiven gesundheitsbezogenen Gesundheit nahezu unverändert und zeigten in keiner der Subskalen des SF-36 statistisch oder praktisch bedeutsame Veränderungen. Im Bereich der Sozialen Funktionsfähigkeit war eine gegenläufige Entwicklungstendenz festzustellen ([Tab. 1]). Aufgrund der unterschiedlichen Baseline-Werte zwischen IG und KG erfolgte die Berechnung der Intergruppeneffekte mittels einfaktorieller ANCOVA mit Adjustierung der Endwerte (T2) zum jeweiligen Baseline-Wert (T1). In den Subskalen Körperliche Rollenfunktion (p<0,01; eta2=0,053), Schmerzwahrnehmung (p<0,01; eta2=0,051), Soziale Funktionsfähigkeit (p<0,01; eta2=0,069), Emotionale Rollenfunktion (p<0,05; eta2=0,032), Psychisches Wohlbefinden (p<0,01; eta2=0,075) sowie Körperlichen Summenscore (p<0,05; eta2=0,027) und Psychischen Summenscore (p<0,01 eta2=0,065) waren die Unterschiede zwischen den Gruppen signifikant, sodass diese nicht auf das Kovariat Ausgangswert zurückzuführen sind.

Tab. 1 Inner- und Intergruppenvergleiche in Dimensionen der Gesundheitsbezogenen Lebensqualität über den Interventionszeitraum.

IG (n=126)

KG (n=40)

Norm61–70 (n=433–448)

T1: MW (SD)

T2: MW (SD)

t (d)

T1: MW (SD)

T2: MW (SD)

t (d)

MW (SD)

Körperliche Subskalen

Körperliche Funktionsfähigkeit

65,58 (20,06)

68,54 (22,69)

−2,10* (0,14)

58,33 (27,94)

57,56 (25,95)

0,20 (−0,03)

75,95 (22,59)

F=3,196n. s. (eta2=0,020)

Körperliche
Rollenfunktion

68,27
(31,00)

77,31
(26,43)

−3,74***
(0,31)

60,63
(29,16)

61,38
(28,35)

−0,16
(0,03)

72,54
(35,23)

F=8,721 §§ (eta2=0,053)

Schmerzwahrnehmung

64,63
(29,46)

70,17
(27,23)

−2,66*
(0,20)

53,21
(24,77)

51,41
(29,76)

0,40
(−0,07)

71,20
(27,00)

F=8,355 §§ (eta2=0,051)

Allgemeine
Gesundheit

55,53
(20,18)

53,58
(19,81)

1,32
(−0,01)

51,48
(18,15)

51,64
(20,98)

0,04 (0,01)

58,69
(18,13)

F=0,005n. s. (eta2=0,000)

Körperlicher Summenscore

42,77
(10,95)

44,48
(10,78)

−2,65**
(0,16)

39,92
(10,50)

39,71
(9,53)

0,14
(0,02)

45,38
(11,56)

F=4,367 § (eta2=0,027)

Psychische Subskalen

Vitalität

54,69
(17,25)

54,52
(16,68)

0,12
(−0,01)

49,78
(18,63)

48,76
(18,50)

0,54
(−0,05)

61,12
(18,45)

F=2,210n. s. (eta2=0,014)

Soziale Funktionsfähigkeit

54,70
(17,23)

57,43
(19,28)

0,18
(0,15)

62,46
(19,01)

56,18
(21,49)

−2,52*
(−0,31)

87,07
(18,43)

F=11,515 §§ (eta2=0,069)

Emotionale Rollenfunktion

80,00
(27,47)

84,17
(22,01)

−1,75 (0,17)

76,58
(25,66)

73,92
(28,65)

0,60
(−0,10)

88,89
(25,77)

F=5,202 § (eta2=0,032)

Psychisches
Wohlbefinden

71,10
(18,49)

73,83
(16,65)

−1,61
(0,16)

55,80
(20,50)

56,30
(18,15)

−0,30
(0,03)

75,73
(16,64)

F=12,483 §§ (eta2=0,075)

Psychischer Summenscore

48,75
(9,90)

49,05
(9,17)

−0,42
(0,03)

42,21
(9,32)

40,55
(9,79)

1,22
(−0,17)

51,36
(9,83)

F=10,934 §§ (eta2=0,065)

*Überprüfung der nicht adjustierten Veränderungswerte zwischen T1 und T2 (T-Test für verbundenen Stichproben): *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; (d) Effektstärke

§ ANCOVA: Kovarianzanalyse mit zu den Baseline-Werten adjustierten Endwerten: §p<0,05; §§p<0,01; §§§p<0,001; n. s. nicht signifikant; (eta2) Effektstärke


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Aktivitätsverhalten

Für die Gesamtstichprobe der IG zeigte sich zu T2 eine deutliche Steigerung der Gesamtaktivität. Es offenbarten sich insbesondere im Bereich der Alltagsaktivitäten sowie im Bereich des Sports signifikante Verbesserungen. Im Bereich des Freizeitverhaltens kam es ebenfalls zu einer Steigerung der körperlichen Aktivität, diese blieb ohne statistische Relevanz. In der KG konnten weder im Gesamtaktivitätsverhalten noch in den einzelnen Bereichen der Alltags-, Freizeit- und Sportaktivitäten Veränderungen nachgewiesen werden. Bei der Durchführung der Kovarianzanalysen mit Adjustierung für die Baseline-Werte zeigten sich signifikante Unterschiede für die Alltags- (p<0,05; eta2=0,030) sowie Gesamtaktivität (p<0,05; eta2=0,024). Ein Gruppenunterschied in der Veränderung der sportlichen Aktivität konnte nicht nachgewiesen werden ([Tab. 2]). Differenzierte Subgruppenanalysen, bspw. in Abhängigkeit vom Aktivitätsverhalten zu T1, ergaben keine statistisch relevanten Intergruppenunterschiede.

Tab. 2 Inner- und Intergruppenvergleiche des Aktivitätsverhaltens von T1 zu T2 in Min./Woche.

Körperliche Aktivität

IG (n=126)

KG (n=40)

T1: MW (SD)

T2: MW (SD)

t (d)

T1: MW (SD)

T2: MW (SD)

t (d)

Gesamt

492,22 (549,54)

617,14 (569,07)

−2,73 **  (0,22)

208,98 (278,37)

270,44 (448,49)

−1,22 (0,17)

F=4,051 § (eta2=0,024)

Alltag

260,61 (359,99)

326,73 (382,52)

−2,13* (0,17)

65,77 (91,03)

131,26 (180,62)

−0,83 (0,16)

F=5,008 § (eta2=0,030)

Freizeit

157,17 (223,32)

182,25 (262,17)

−1,08 (0,10)

93,71 (160,35)

120,91 (256,65)

−0,84 (0,13)

F=0,365n. s. (eta2=0,002)

Sport

70,57 (120,17)

106,96 (166,22)

−2,98 **  (0,25)

49,50 (86,01)

58,50 (115,93)

−0,56 (0,09)

F=1,865n. s. (eta2=0,011)

*Überprüfung der nicht adjustierten Veränderungswerte zwischen T1 und T2 (T-Test für verbundenen Stichproben): *p<0,05;  ** p<0,01;  *** p<0,001; (d) Effektstärke

§ ANCOVA: Kovarianzanalyse mit zu den Baseline-Werten adjustierten Endwerten: §p<0,05; §§p<0,01; §§§p<0,001; n. s. nicht signifikant; (eta2) Effektstärke


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Diskussion

Seit Einführung der DMP sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet die Effizienz dieses Versorgungsansatzes zu belegen. Im Sinne eines umfassenden Qualitätsmanagements wird hierbei zwischen der Prozessevaluation und der Ergebnisevaluation differenziert.

Die Ergebnisevaluation erfolgt in der Regel nach den Kriterien des Bundesversicherungsamtes auf 3 Ebenen: auf medizinischer Ebene (Erfassung klinischer Daten), auf ökonomischer Ebene (Erfassung von Kosten-Nutzen-Relation) und hinsichtlich personenorientierter Parameter (Erfassung der Lebensqualität) [20] [21].

Bei den medizinischen oder personenorientierten Parametern konnten keine einheitlichen Veränderungen nachgewiesen werden. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass DMP Teilnehmer seltener unter diabetesspezifischen Komplikationen leiden als Nicht-Teilnehmer [6] [22] [23].

Körperliche Aktivität und ein gesteigertes Bewegungsverhalten stellen einen Eckpfeiler in der Therapie des Typ 2 Diabetes dar. Bundesweit existiert zwar eine Reihe geeigneter Bewegungsangebote, von einer Flächendeckung und Vernetzung potenzieller Partner kann aber noch nicht die Rede sein [24]. National sind aktuell 3,6 Mio. Typ 2 Diabetiker in ein DMP eingeschrieben [25]. Einen möglichen Zugangsweg zur Verbreitung von Bewegungsangeboten könnte die Integration in die Regelversorgung innerhalb der DMP liefern. Das direkte Bewerben der Bewegungsprogramme durch die Krankenkassen und das zusätzliche Empfehlen durch den Hausarzt hat sich als erfolgreicher Zugangsweg erwiesen.

Der Erhalt oder die Wiederherstellung der gLQ gehört neben der Vermeidung von diabetesassoziierten Komplikationen zu den wichtigsten Zielen der Diabetestherapie [26], nicht nur deswegen, weil Lebensqualität als ein bedeutender Prädiktor der Mortalität gilt [27]. Auch wenn auf Grundlage der aktuellen Studienergebnisse nicht kausal geschlossen werden kann, dass eine reduzierte gLQ den Gesundheitszustand verschlechtert und folglich die Mortalität steigert, oder ob sich dies umgekehrt verhält, gibt die Evidenz der positiven Effekte von körperlicher Aktivität auf die physischen und psychischen Dimensionen der gLQ Grund zu Optimismus.

Aus den Berechnungen zu den eigenen Interventionseffekten lässt sich ableiten, dass sich die Teilnehmer durch die Partizipation am Bewegungsprogramm signifikant in 5 Subskalen und dem körperlichen und psychischen Summenscore der gLQ verbessert haben. Die Dimension der Körperlichen Rollenfunktion stellt einen Prädiktor dar, inwieweit der Gesundheitszustand Tätigkeiten in Beruf oder Haushalt und Freizeit einschränkt. Eine veränderte Wahrnehmung der eigenen Körperlichen Rollenfunktion ist für die hier betrachtete Klientel aus zweierlei Hinsicht zu betonen: (1) Die Körperliche Rollenfunktion repräsentiert Aktivitäten der Selbstversorgung, die mit höherem Alter an Bedeutung gewinnen, (2) Die Wahrnehmung der Veränderung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist eine gute Basis für die nachhaltige Umgestaltung des Lebensstils und einer langfristigen Veränderung des Aktivitätsverhaltens [28].

Bei der Schmerzwahrnehmung lässt die Studienlage erkennen, dass sportlich aktive Personen unabhängig vom Alter über deutlich weniger Schmerzen berichten als Inaktive [29]. Dieser Zusammenhang zeigt sich bei der IG, die mit gesteigertem Aktivitätsniveau nach Interventionsende eine geringere Schmerzwahrnehmung protokollieren. Dieser Effekt wird damit begründet, dass körperliche Aktivität neben einer medizinisch-funktionellen Wirkung insbesondere emotionsfokussierte-palliative Effekte hat, welche auf eine veränderte Wahrnehmung und Bewertung von Beschwerde- und Stresssituationen zurückzuführen sind [29]. Dieses Erklärungsmuster könnte auch die Veränderung des psychischen Wohlbefindens sowie der emotionalen Rollenfunktion begründen.

Insgesamt zeigt das Bewegungsprogramm positive Effekte hinsichtlich des Umfangs der körperlichen Aktivität über die 10 Wochen. Vor allem die niedrig-intensiven, alltäglichen Aktivitäten haben sich im Vergleich zu den Freizeit- und Sportaktivitäten verbessert. Die Förderung der alltäglichen Aktivitäten spielt eine zentrale Rolle bei sogenannten Lebensstilinterventionen und stellt gerade für inaktive Personen mit geringer Affinität zu sportlichen Aktivitäten einen guten Ansatzpunkt bzw. Einstieg dar. Dunn et al. [30] sehen in verhaltensorientierten Lebensstilinterventionen vor allem gegenüber reinen Bewegungsprogrammen einen erheblichen Vorteil hinsichtlich der Initiierung und Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität, da durch den Einsatz von Motivierungsmaßnahmen auch konkrete Unterstützung bei der willentlichen Umsetzung der Absicht gegeben werden können. Das Aufdecken potenzieller individueller Barrieren ermöglicht, diese effektiv zu überwinden. Die Studienlage deutet zudem darauf hin, dass die direkte Ansprache durch einen Trainer oder das Üben in einer Gruppe die Motivation und somit auch die Verhaltensänderung zu einem aktiveren Lebensstil kontinuierlich aufrechterhält [31]. Das Trainieren in einer Gruppe liefert Anreizstrukturen, wie das Beobachten „Gleichgesinnter“ mit ihren Bemühungen, Erfolgen oder auch Schwierigkeiten [31].

In der Gesamtheit betrachtet erbrachte das hier skizzierte Bewegungsprogramm signifikant unterschiedliche Intergruppeneffekte im Bereich der Alltagsaktivität sowie in einigen Dimensionen der gLQ. Möglicherweise ist für die hier betrachtete Klientel der Umfang und die Dauer der angebotenen Bewegungseinheiten zu kurz, um umfassendere Reize in allen Bereichen des Aktivitätsverhaltens setzen zu können. Dies gilt es, unter Berücksichtigung der nachfolgenden Anmerkungen zur Studienanlage und –umsetzung, in zukünftigen Studien zu überprüfen.


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Limitierungen der Studie

Obgleich dies die erste Studie ist, die in einem quasi-experimentellen Design den Mehrwert einer Bewegungsintervention im Rahmen eines DMP Diabetes mellitus Typ 2 analysiert, sind einige Limitierungen zu beachten. Insbesondere die nicht-randomisierte Zuteilung in IG bzw. KG birgt potenzielle Störgrößen.

Die Altersstruktur unserer Patienten lag mit 63 Jahren etwas unter dem Altersniveau in DMP Eingeschriebener mit ca. 66 Jahren [32]. Die Einschreibung in ein DMP erfolgt freiwillig, wobei tendenziell die Motivation zur Einschreibung durch Eigenschaften der Erkrankten beeinflusst ist. In unserem Beispiel kann es sein, dass sich für die Teilnahme an dem Bewegungsprogramm aus der Gesamtpopulation der DMP-Eingeschriebenen somit in erster Linie Probanden gewinnen lassen konnten, die tendenziell jünger waren und dadurch eine Grundmotivation zur Steigerung ihres Aktivitätsverhaltens mitbrachten. Ein Selektionsbias kann folglich nicht ausgeschlossen werden.

Der Fokus auf patientenorientierte Parameter war in vorliegender Studie bewusst gewählt, da, wie bereits skizziert, die gLQ als unabhängiger Indikator der Mortalität bei Patienten mit Typ 2 Diabetes gilt [27]. Dennoch wäre es zukünftig anzustreben, auch medizinische Parameter, wie bspw. das Glykohämoglobin HbA1c zu erfassen. Dies war im Rahmen der hier präsentierten dezentralen, multizentrischen Studie nicht möglich [28]. Auch sollte darauf geachtet werden confoundierende Störgrößen, wie bspw. Komorbiditäten der Teilnehmer, zu erfassen, da davon auszugehen ist, dass diese die gLQ des Patientenkollektivs maßgeblich beeinflussen [33]. Gleichzeitig ist darauf hinzuweisen, dass die Erfassung der körperlichen Aktivität mittels Fragebogen auf subjektiven Einschätzungen beruht, die möglicherweise sozial erwünscht erfolgen oder auch von der Erinnerungsfähigkeit der Probanden beeinflusst werden [34].

Des Weiteren wird die Validität der Studienergebnisse durch die geringe Stichprobengröße insgesamt eingeschränkt. Insbesondere die Kontrollgruppe mit N=40 lässt differenzierte Subgruppenanalysen nicht zu. Um eine ausreichende Power anzustreben, sollte dies bei zukünftigen Erhebungen berücksichtigt werden.

Der hier vorgestellte Ansatz deutet trotz der zu beachtenden Einschränkungen insgesamt darauf hin, dass eine mehrdimensional ausgerichtete, evidenzbasierte und patientenorientierte Bewegungsintervention im Rahmen des DMP für Diabetes mellitus Typ 2 einen positiven Einfluss auf das Aktivitätsverhalten sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität hat. Mit Fokus auf die nachhaltige Wirkung der Maßnahme sollten zukünftig noch stärker, zusätzlich zur Vermittlung adäquater krankheitsspezifischer Bewegungskompetenzen, persönliche Interessen und Vorerfahrungen hinsichtlich der Bewegungsform sowie der Orientierung an individuellen Therapiezielen berücksichtigt werden. Zu denken ist hier unter anderem an geschlechtsspezifische Sport-Präferenzen oder auch an Lebenssituationen angepasste Angebote, wie bspw. „Partnerangebote“. Zudem erscheint die kurze Interventionsdauer von 10 Wochen zu überdenken.


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Fazit

Die eigene Erhebung zeigt, dass es offensichtlich gut gelingen kann, über die DMP eine Klientel zu erreichen, die aufgrund ihrer Konstitution und geminderter Lebensqualität einen gesteigerten Bedarf an Angeboten zur Lebensstilmodifikation hat. Dies wird in allen erhobenen Parametern ersichtlich, zeigt sich aber entscheidend an dem Anteil von Übergewichtigen und Adipösen in der Stichprobe.

Bewegungsinterventionen zählen bislang nicht zum Versorgungskatalog innerhalb der DMP und diestrotz der erwiesenen Evidenz zur Wirksamkeit von körperlicher Aktivität bei den meisten chronischen Erkrankungen. Vor diesem Hintergrund sollte über eine inhaltliche Modifizierung der DMP diskutiert werden und zukünftig Bewegungsprogramme strukturell berücksichtigt werden. Diese könnte mit Blick auf eine langfristige Verhaltensänderung hin zu einem aktiven Lebensstil verstärkt verhaltensorientierte Aspekte einschließen sowie modular aufgebaut sein. Neben einem hohen medizinisch-therapeutischen Nutzen ergibt sich somit auch der Vorteil der Individualisierung für Patienten.


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Interessenkonflikt:

Die korrespondierende Autorin weist auf folgende Beziehungen hin: Die Studie wurde im Auftrag des Deutschen Verbandes für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS e. V.) durchgeführt und von der DAK finanziert. Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anmerkung

Die Autoren danken G. Huber (Universität Heidelberg) für die Unterstützung bei der Konzeption der Studie.


Korrespondenzadresse

Dr. Katharina Eckert
Institut für Gesundheitssport und Public Health
Universität Leipzig
Jahnallee 59
04109 Leipzig