Commentaire du travail de Blick BL et al., pp. 626

Benjamin L. Bick, Felicity T. Enders, Michael J. Levy, Lizhi Zhang, Michael R. Henry, Barham K. Abu Dayyeh, Suresh T. Chari, Jonathan E. Clain, Michael B. Farnell, Ferga C. Gleeson, Michael L. Kendrick, Randall K. Pearson, Bret T. Petersen, Elizabeth Rajan, Santhi Swaroop Vege, Mark Topazian. The string sign for diagnosis of mucinous pancreatic cysts.

Commentaires: Julien Branche, Maxime Palazzo, Marine Camus, Gabriel Rahmi, Gilles Lesur

La détermination de la nature mucineuse vs. non-mucineuse des lésions kystiques pancréatiques est essentielle à leur prise en charge. Différentes techniques incluant l’imagerie en coupes (tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique), l’échoendoscopie, l’étude cytologique de la paroi et l’analyse biochimique du liquide intra-kystique sont disponibles pour les caractériser. Le signe de la corde est un test clinique simple permettant la détection de mucus dans le liquide intra-kystique. Pour cela, il faut placer entre deux doigts gantés, une goutte du liquide intra-kystique et doucement les écarter. Le “signe de la corde” est positif si une corde de liquide d’au moins un centimètre de long se forme entre les 2 doigts pendant au moins une seconde. Le but de cette étude était d’établir l’intérêt du “signe de la corde” pour le diagnostic des lésions mucineuses pancréatiques.

Il s’agissait d’une étude rétrospective américaine monocentrique (Mayo Clinic, Rochester) évaluant tous les malades ayant eu une échoendoscopie avec ponction du liquide intra-kystique entre août 2003 et août 2012. Les malades étaient inclus si le “signe de la corde” était réalisé et observé au moment de la ponction et en cas de diagnostic de certitude de la nature de la lésion kystique. La lésion était considérée avec certitude, comme mucineuse, en cas de confirmation histologique (prélèvements chirurgicaux ou biopsies Tru-Cut). En l’absence de confirmation histologique, le kyste était considéré comme “très probablement” mucineux si la concentration en ACE intra-kystique était supérieure à 800 ng/mL ou si la cytologie montrait un épithélium mucineux. En l’absence de diagnostic histologique, les lésions étaient considérées comme non-mucineuse si l’ACE était inférieur à 5 ng/mL ou en cas d’histoire clinique compatible avec un pseudokyste. Une première partie du travail était effectuée sur les lésions prouvées histologiquement puis une seconde sur les lésions “très probablement” mucineuses. La sensibilité (Se), spécificité (Sp), valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) du “signe de la corde” pour le diagnostic de kyste mucineux étaient calculées. Enfin, une évaluation séquentielle des différentes données de la ponction (cytologie positive, puis positivité de la présence de mucine en immunohistochimie, puis ACE intra-kystique > 200 ng/mL et enfin “signe de la corde” positif) était pratiquée.

Quatre-vingt-dix-huit kystes était évalués dont 59 mucineux (46 TIPMP des canaux secondaires et 13 cystadénomes mucineux). Le diamètre lésionnel médian était de 28 mm. Les Se, Sp, VPP et VPN du “signe de la corde” étaient de 58 %, 95 %, 94 % et 60 %, respectivement. Lorsque ce signe était combiné avec une valeur d’ACE intra-kystique > 200 ng/ml, la précision diagnostique passait de 74 % et 83 %, respectivement, à 89 % (p < 0,05). Les résultats de l’analyse sur les cas “très probablement” mucineux étaient similaires.

Au total, le “signe de la corde” est un test diagnostic simple, en temps réel et non-coûteux, qui en cas de positivité est hautement spécifique de la nature mucineuse d’un kyste pancréatique et qui en combinaison avec la valeur de l’ACE intra-kystique, améliore la précision diagnostique en lui permettant d'atteindre une valeur finale de 90 %.