Kritische Betrachtung neuer Konzepte zur endoskopischen Anatomie des ösphagogastralen Übergangs im Sinne des Denkens von Parmenides und Martin Heidegger

Zusammenfassung

Entsprechend der gegenwärtigen endoskopischen Modellanatomie der Speiseröhre und des Magens, beschreibt die Kardia den mit einer Zylinderepithelschleimhaut beschichteten Mageneingang. Neue anatomische Arbeiten stellen diese Vorstellung infrage. Deshalb unternahmen wir eine „PubMed“- und „Scopus“-Recherche zu dem Thema und untersuchten, ob der Weg zur neuen Vorstellung zur Kardia die aus dem Lehrgedicht von Parmenides durch Heidegger dargestellte Entbergung von zuvor Verborgenem nachzeichnet. Was bis dato als Kardia dem Eingang des Magens zugeordnet worden ist, entspricht dem durch unsere Essgewohnheiten und Reflux ausgeleierten, mit Zylinderepithel ausgekleideten Ausgang der Speiseröhre, dem dilaterten distalen Ösophagus (DDÖ). Wegen des gleichen endoskopischen Aussehens kann die Endoskopie nicht zwischen DDÖ und Magen unterscheiden und das distale Ende des Ösophagus nicht erkennen. Dazu bedarf es der Histopathologie von Multi-Level-Biopsien aus dem DDÖ und distal davon. Kardia, oxyntokardia Schleimhaut und intestinale Metaplasie (Barrett-Ösophagus) sind Zylinderepithelösophagus (engl. columnar lined esophagus, CLE) und bestätigen die ösophageale Lokalisation, während oxyntische Mukosa dem Magen angehört. Zusammen mit dem endoskopisch sichtbaren CLE bezeichnet der DDÖ das ösophageale Schleimhautsegment zwischen Plattenepithel und Magenmukosa (engl. squamo-oxyntic gap; SOG). Die Histologie von Biopsien aus der Zwerchfellebene erlaubt die Unterscheidung zwischen einer ausgeweiteten Zwerchfelllücke mit einem der normalen Anatomie entsprechenden Inhalt (= Ösophagus, CLE) oder einer Hernie, welche Magen (OM) enthält. Bei 10 – 17 % jener ohne und 20 – 100 % (je nach Länge) mit endoskopisch sichtbarem CLE findet sich Barrett-Ösophagus (BE) ohne Dysplasie (jährliches Krebsrisiko: 0,2 – 0,7 %). Deshalb empfiehlt sich auch die Biopsie einer sog. endoskopisch normalen Schleimhautgrenze (ora serrata) zum Ausschluss eines BE ± Dysplasie, dessen Therapie sich nach dem Krebsrisiko richtet (Radiofrequenzablation ± endoskopischer Resektion). Die Wahrnehmung der Kardia als refluxgeschädigten Ausgang der Speiseröhre zeichnet die von Heidegger aus dem Lehrgedicht des Parmenides entwickelte Entbergung nach. Es empfiehlt sich den Begriff Kardia fallen zu lassen und stattdessen CLE/DDÖ vs. Magen oder unmögliche Zuordnung (tumorbedingt) zu beschreiben. Zukünftige Studien sollen den Wert des neuen Modells für die Diagnose, Therapie und Krebsprävention untersuchen.

Abstract

Current endoscopic anatomy interposes the gastric cardia between the tubular oesophagus and the proximal stomach. In contrast to that, recent evidence unfolds a different view. Using “PubMed” and “Scopus” searches, we examined if the novel understanding regarding the cardia goes in line with the concept of unfolding, as described by Heidegger based on the ancient didactic poetry of Parmenides. What has been taken as gastric cardia in fact represents reflux-damaged, dilated, columnar lined oesophagus (CLO): dilated distal oesophagus (DDO). Due to its macroscopic gastric appearance it cannot be discriminated from the stomach by endoscopy. Differentiation between DDE and proximal stomach requires the histopathology of measured multi-level biopsies obtained from the DDO and the proximal stomach. Cardaic, onxytocardiac mucosa and intestinal metaplasia (IM; Barrett’s oesophagus) define CLO and thus the oesophageal location, while oxyntic mucosa (OM) of the proximal stomach verifies a gastric biopsy location. Endoscopically visible CLO and DDO define the morphological manifestation of reflux: the squamo-oxyntic gap (SOG). Biopsies obtained from the level of the diaphragmatic impressions allow differentiation between an enlarged hiatus with normal anatomic content (CLO; oesophagus) vs. hernia with abnormal content (OM; stomach). Non-dysplastic Barrett’s oesophagus exists in 10 %–17 % of asymptomatic and in 20 %–100 % (with increasing CLO length) of reflux symptom-positive individuals (annual cancer risk: 0.2 %–0.7 %). These data justify biopsy of an endoscopically normal appearing squamocolumnar junction for the exclusion of Barrett’s oesophagus and cancer risk. In the absence of contraindications, cancer risk-based therapy of dysplastic Barrett’s oesophagus includes radiofrequency ablation (RFA) ± endoscopic resection. The perception of the cardia as reflux damaged DDO mirrors the concept of unfolding, as described by the interpretation of the didactic poem of Parmenides by Heidegger. Our data recommend to omit the term “cardia” and allocate morphology either to the oesophagus (CLO, DDO) or to the proximal stomach or indicate that allocation is impossible (i. e.. tumour-induced). Future studies will have to test the value of this novel concept for diagnosis, treatment of gastro-oesophageal reflux disease and cancer prevention.

Schlüsselwörter

Barrett-Ösophagus - Ösophaguskarzinom - Refluxösophagitis - GERD - Kardia - gastroösophageale Refluxkrankheit - dilatierter distaler Ösophagus - squamo-oxyntic gap - Endoskopie

Key words

Barrett’s oesophagus - oesophageal cancer - reflux oesophagititis - GERD - dilated distal oesophagus - squamo-oxyntic gap - endoscopy - cardia - gastro-esophageal reflux disease

• Literatur

• 1 Barrett NR. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and „oesophagitis”. Br J Surg 1950; 38: 175-182
• 2 Hayward J. The lower end of the oesophagus. Thorax 1961; 16: 36-41
• 3 Odze R. Unraveling the mystery of the gastroesophageal junction: a pathologist‘s perspective. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1853-1867
• 4 Cestari R, Villanacci V, Bassotti G et al. The pathology of gastric cardia. A prospective, endoscopic, and morphologic study. Am J Surg Pathol 2007; 31: 706-710
• 5 Spechler SJ, Bergman J. Endoscopic evaluation of the esophagus. In: Yeo CJ, Matthews JB, McFadden DW, et al. Shackelford‘s surgery of the alimentary tract. Editors. Elsevier Saunders; 2013: 101-111
• 6 Leodolter A, Nocon M, Vieth M et al. Progression of specialized intestinal metaplasia at the cardia to macroscopically evident Barrett‘s esophagus: an entitiy of concern in the ProGERD study. Schand J Gastroenterol 2012; 47 (12) 1429-1435
• 7 Dent J, El-Serag HB, Wallander MA et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005; 54: 710-717
• 8 Antoniou SA, Koch OO, Antoniou GA et al. Similar symptom patterns in gastroesophageal reflux patients with and without hiatal hernia. Dis Esoph 2013; 26 (05) 538-543
• 9 Lagergren J, Bergström R, Lindgren A et al. Symptomatic gastro- esophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 825-831
• 10 Schoppmann SF, Prager G, Langer FB et al. Open versus minimally invasive esophagectomy: a single-center case controlled study. Surg Endosc 2010; 24 (12) 3044-3053
• 11 Allison PR, Johnstone AS. The oesophagus lined with gastric mucous membrane. Thorax 1953; 8: 87-101
• 12 Chandrasoma PT, Der R, Ma Y et al. Histology of the gastroesophageal junction. An autopsy study. Am J Surg Pathol 2000; 24 (03) 402-409
• 13 Chandrasoma P, Wijetunge S, Ma Y et al. The dilated distal esophagus: a new entity that is the pathologic basis of early gastroesophageal reflux disease. Am J Surg Pathol 2011; 35 (12) 1873-1881
• 14 Lenglinger J, Ringhofer C, Eisler M et al. Histopathology of columnar lined esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease. Wien Klin Wochenschr 2007; 119 (13) 405-411
• 15 Ringhofer C, Lenglinger J, Izay B et al. Histopathology of the endoscopic esophagogastric junction in patients with gastroesophageal reflux disease. Wien Klin Wochenschr 2008; 120 (11) 350-359
• 16 Chandrasoma P, Wijetunge S, DeMeester SR et al. The histologic squamo-oxyntic gap: an accurate and reproducible diagnostic marker of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg Pathol 2010; 34 (11) 1574-1581
• 17 Chandrasoma P, Wickramasinghe K, Ma Y et al. Adenocarcinomas of the distal esophagus and „gastric cardia“ are predominantly esophageal carcinomas. Am J Surg Pathol 2007; 31 (04) 569-575
• 18 Mesteri I, Beller L, Fischer-See S et al. Radiofrequency ablation of Barrett‘s esophagus and early cancer within the background of the pathophysiology of the disease. Eur Surg 2012; 44: 366-382
• 19 Mesteri I, Lenglinger J, Beller L et al. Assessment of columnar lined esophagus in controls and patients with gastroesophageal reflux disease with and without proton-pump inhibitor therapy. Eur Surg 2012; 44: 304-313
• 20 Heidegger M. Die Göttin Wahrheit. In: Heidegger M. Parmenides. Gesamtausgabe, II.Abteilung: Vorlesungen 1923–1944. Band 54 Frankfurt am Main: Vittorio Klostermann; 1982: 1-9
• 21 Heidegger M. Der seinsgeschichtliche Bereich von Ἀλήθεια und Λήθη. In: Heidegger M. Parmenides. Gesamtausgabe, II.Abteilung: Vorlesungen 1923–1944. Band 54 Frankfurt am Main: Vittorio Klostermann; 1982: 48-49
• 22 Theisen J, Stein HJ, Feith M et al. Preferred location for the development of esophageal adenocarcinoma within a segment of intestinal metaplasia. Surg Endosc 2006; 20 (02) 235-238
• 23 Siewert JR, Stein HJ, Feith M. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Scand J Surg 2006; 95 (04) 260-269
• 24 Miholic J, Hafez J, Lenglinger J et al. Hiatal hernia, Barrett‘s esophagus and long term symptom control after laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc 2012; 26 (11) 3225-3231
• 25 Odze RD. What the gastroenterologist needs to know about the histology of Barrett’s esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2011; 27 (04) 389-396
• 26 Lenglinger J, Riegler M, Cosentini E et al. Review on the annual cancer risk of Barrett's esophagus in persons with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Anticancer Res 2012; 32 (12) 5465-5473
• 27 Bredenoord AJ. High-resolution manometry – bliss upon bliss for the esophagology?. Eur Surg 2007; 39 (03) 176-173
• 28 Liebermann-Meffert D. Human foregut anatomy, adjacent structures, and their relation to surgical approaches. 9-31
• 29 Ayazi S, Tanhankar A, DeMeester SR et al. The impact of gastric distension on the lower esophageal sphincter and its exposure to acid gastric juice. Ann Surg 2010; 252: 57-62
• 30 Öberg S, Peters JH, DeMeester TR et al. Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa is a manifestation of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1997; 226 (04) 522-532
• 31 Forte JG. The gastric parietal cell: at home and abroad. Eur Surg 2010; 42 (03) 134-148
• 32 Riegler M, Schoppmann S, Zacherl J. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. In: Yeo CJ, Matthews JB, McFadden DW, et al. Shackelford‘s surgery of the alimentary tract. Editors. Elsevier Saunders; 2013: 174-179
• 33 Kissane NA, Rattner DW. Paraesophageal and other complex diaphragmatic hernias. In: Yeo CJ, Matthews JB, McFadden DW, et al. Shackelford‘s surgery of the alimentary tract. Editors. Elsevier Saunders; 2013: 494-508
• 34 Sharma P, Dent J, Armstrong D et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: the Prague C & M ctriteria. Gastroenterology 2006; 131 (05) 1392-1399
• 35 Marsman WA, van Sandick JW, Tygat GNJ et al. The presence and mucin histochemistry of cardiac type mucosa at the esophagogastric junction. Am J Gastroenterol 2004; 99: 212-217
• 36 Triadafilopoulos G. Proton pump inhibitor in Barrett’s esophagus: pluripotent but controversial. Eur Surg 2008; 40 (02) 58-65
• 37 Sikkema M, Looman CWN, Steyerberg EW et al. Predictors for neoplastic progression in patients with Barrett’s esophagus: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol 2011; 106 (07) 1231-1238
• 38 Terheggen G, Schumascher B, Neuhaus H. Radiofrequenzablation mit dem HALO-System in der Behandlung des Barrett-Ösophagus. Z Gastroenterol 2012; 50: 601-610
• 39 Jürgens S, Meyer F, Spechler SJ et al. The role of bile acids in the neoplastic progression of Barrett’s esophagus – a short representative overview. Z gastroenterol 2012; 50: 1028-1034
• 40 Stenzinger A, Klauschen F, Wittschieber D et al. Would Virchow be a systems biologist? A discourse on the philosophy of science with implications for pathological research. Virchows Arch 2010; 456: 599-607