Schädel-Hirn-Trauma beim Erwachsenen

Zusammenfassung

Das Schädel-Hirn-Trauma bedingt eine erhebliche Morbidität und stellt die führende Todesursache in der jüngeren Bevölkerung dar. Die mit dem Unfallereignis assoziierten Verletzungen reichen von großen Gewebedefekten über Blutungen bis hin zu mikroskopischen Schäden am Nervengewebe. Trotz teils schwerster Traumafolgen erreichen heute immer mehr Patienten das Krankenhaus lebend. In der anschließenden Hospitalphase liegt der therapeutische Focus auf der Minimierung von sekundären Hirnschäden, die durch erhöhten Hirndruck, Ischämie oder Infektionen und Entzündungen entstehen können. Kausale Therapieansätze sind rar, so dass die Behandlung symptomatisch orientiert ist.

Kernaussagen

Schwere Schädel-Hirn-Traumen sind aufgrund verkehrspräventiver Maßnahmen rückläufig. Allerdings erreichen auch Schwerstverletzte heute die Klinik, da Verbesserungen der Notfallversorgung die präklinischen Überlebenschancen deutlich erhöht haben. Risikoprofile, Unfall- und Verletzungsmuster haben sich entsprechend gewandelt. Die Behandlung des SHT im Rahmen einer Polytraumaversorgung oder vor dem Hintergrund erheblicher Komorbiditäten ist die Regel.

Die Hirnverletzung ist mit dem Initialtrauma nicht abgeschlossen. Sekundäre zerebrale Schäden können durch verschiedene Mechanismen ausgelöst werden. Neben bekannten Risikofaktoren wie dem erhöhten intrakranialen Druck und einer zerebralen Hypoperfusion wurden Vorgänge auf molekularer Ebene identifiziert, die am Prozess der Hirnschädigung beteiligt sind. Am besten untersucht ist die Exzitotoxizität.

Die initiale Diagnostik findet beim schweren Schädel-Hirn-Trauma in der Regel in der Schockraumphase statt. Das CCT, häufig kombiniert mit einer CT-Angiografie zum Ausschluss von Gefäßdissektionen, ist die schnellste Untersuchung zur Darstellung akuter Verletzungsfolgen. Die MRT wird bei speziellen Indikationen eingesetzt.

Im intensivmedizinischen Verlauf setzt man neben der Schnittbildgebung multimodale Überwachungsverfahren ein. Das nach wie vor wichtigste dieser Verfahren ist die Messung des intrakranialen Drucks mit einer intrakranialen Drucksonde. Ist der intrakraniale Druck zu hoch, besteht die Gefahr einer Ischämie und zerebralen Herniation. Eine Überwachung und ggf. Verbesserung des zerebralen Perfusionsdrucks zur Optimierung der Hirnperfusion gerade bei erhöhtem intrakranialem Druck wird empfohlen, allerdings ist die optimale Strategie zur Hirnprotektion nach wie vor umstritten.

Die Therapie eines erhöhten intrakranialen Drucks erfordert eine enge interdisziplinäre Abstimmung und umfasst konservative und chirurgische Maßnahmen. Bei den konservativen Therapieansätzen stehen nach wie vor Osmotherapeutika an erster Stelle. Die operative Therapie hat grundsätzlich fast immer ein einfaches Ziel: die Druckentlastung des Hirnparenchyms. Indikation und optimaler Zeitpunkt für eine dekompressive Kraniotomie sind nach wie vor unklar.

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